Mutuelle et participation forfaitaire

De nombreuses notions sont utilisées sur le plan des contrats d’assurance maladie, de complementaire sante ou de mutuelle. Permettant de rendre plus complets chaque contrat, ils indiquent tous les engagements que prend le client ou l’assuré à travers la contraction. Toutefois, il existe bien bon nombre de notions dont la compréhension n’est pas toujours aisée. Or, à chaque fois que l’assuré va faire une consultation ou des analyses, chacune de ces notions est susceptible d’avoir des incidences financières sur le devis final, impliquant ou pas la mutuelle et/ou l’assurance maladie, et ce, quel que soit le tarif de l’acte. On parle notamment de ticket modérateur, de franchise medicale, de medecin traitant, de parcours de soins, ou encore de participation forfaitaire. Que signifie cette franchise ? Comment est-elle remboursée par l’assurance maladie ? Dans quel cas les mutuelles peuvent-elles accorder son remboursement ?

Qu’est-ce que la participation forfaitaire ?

En vue de maintenir le système de santé en France, incluant les prestations de remboursements de la Securite sociale, un montant forfaitaire a été fixé pour servir de cotisation de la part de tous les assurés. La participation forfaitaire s’applique aussi bien dans le parcours de soins qu’en dehors, et intervient dans le cadre des consultations ou actes réalisés par un medecin, ainsi que dans le cadre des analyses biomedicales et des examens de radiologie. Peu importe les honoraires des prestations, une participation forfaitaire est requise.

La participation forfaitaire concerne-t-elle tout le monde ?

La participation forfaitaire est mise en place pour que les citoyens bénéficiant de l’assurance maladie puissent contribuer à la préservation du système de la Securite sociale. Toutefois, cette responsabilité de participation n’est engagée à leur niveau que s’ils sont citoyens aux yeux de la loi, soit lorsqu’ils ont 18 ans. Ainsi, toute personne bénéficiant de l’assurance maladie et âgé d’au moins 18 ans depuis le 1er janvier de l’année en cours a la responsabilité de la prise en charge la participation forfaitaire de 1 euro sur chaque acte. Cela s’applique donc dans diverses situations, y compris quand l’assuré souffre d’une affection longue durée ou se trouve en arrêt travail pour cause de maladie. De même, pour les assurés se trouvant en début de grossesse, les retraités, les titulaires d’une pension d’invalidité ou encore les personnes percevant une rente d’incapacité, ce forfait s’applique.

Toutefois, en plus des enfants et des jeunes de moins de 18 ans, une exonération de participation forfaitaire est prévue. Les beneficiaires de la Couverture Maladie Universelle (CMU-C), de l’Aide Medicale de l’Etat (AME) et de l’Aide à la Complementaire sante (ACS) sont, eux aussi, exonérés de la participation forfaitaire. Il en est de même pour les femmes enceintes du 1er jour du sixième mois de grossesse au 12ème jour après l’accouchement.

Quel est le montant de la participation forfaitaire ?

Le montant de la participation forfaitaire standard établie depuis le 1er janvier 2005 est fixé à un 1 euro. Son paiement est toujours supposé être à la charge du patient. Par conséquent, lorsqu’il subit des actes medicaux de la part d’un medecin generaliste ou d’un spécialiste, ce montant est directement défalqué du remboursement que lui accorde la Securite sociale sur ses soins, que ce soit les soins dentaires ou l’optique. Toutefois, pour les assurés bénéficiant de la garantie du tiers-payant sur certains actes, la procédure est différente. La participation forfaitaire des actes concernés par le tiers-payant est cumulée, puis déduite de leur prochain recours à des soins ou à des médicaments non compris dans la garantie du tiers payant. Par ailleurs, il est important de préciser que les paiements cumulés sur l’espace d’une année, de la participation forfaitaire de 1 euro, ne doivent pas excéder un montant de 50 euros. Ramenés à l’échelle d’une journée, cette limite est fixée à 4 euros lorsque plusieurs actes ou soins sont requis auprès d’un même medecin ou d’un même laboratoire. Mais la participation de 1 € demeure appliquée lorsque le patient consulte plusieurs medecins dans une même journée.

Cas de non-application de la participation forfaitaire

Pour certaines circonstances de soins, il n’y a aucune participation forfaitaire à payer en dehors des honoraires. C’est le cas pour les actes medicaux chez un chirurgien-dentiste. Aussi, les soins prodigués par certains professionnels ne sont pas inclus dans la participation forfaitaire de 1 €. Il s’agit des sages-femmes, des auxiliaires medicaux et des structures psychiatriques sectorisées sans hébergement. Par ailleurs, les actes réalisés dans le cadre d’une intervention chirurgicale ou d’une hospitalisation complète de plusieurs journées, du dépistage du cancer du sein, du dépistage pris en charge par le Fonds d’action sanitaire et sociale, ainsi que des consultations de professionnels d’expertise medicale. De même, les actes et prestations en tous genres, examens et consultations inclus, dans les centres de dépistage anonymes et gratuits du SIDA, et les frais de santé liés à un acte de terrorisme ne sont pas concernés par cette participation forfaitaire.

Dans quels cas la mutuelle sante peut-elle rembourser la participation forfaitaire de 1 € ?

Visant à responsabiliser les assurés par rapport au maintien du système sanitaire de l’espace français, la participation forfaitaire est prévue pour être nécessairement à la charge du patient. Ainsi, toute institution régie par le Code de la Securite sociale et les diverses conventions y afférentes n’a pas le droit de s’occuper de la prise en charge de cette franchise, même si elle intervient pour des actes à tarifs élevés. Pour ce faire, toute mutuelle sante reconnue comme responsable et solidaire ne peut en aucun cas rembourser la participation forfaitaire via une complementaire sante. Toutefois, une complementaire sante offerte par une mutuelle sante non-adhérente à la Convention des contrats responsables peut contenir dans son devis des garanties de remboursement de la participation forfaitaire de 1 €. De même, l’application de la participation forfaitaire est soumise à des notions d’assurance telles que le parcours de soins. Ce dernier implique un certain nombre de consultations auprès de son medecin traitant déclaré ou auprès d’un spécialiste recommandé par celui-ci. Hors du parcours de soins, un contrat de complementaire sante peut donc offrir le remboursement de la participation forfaitaire.

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