Mutuelle, médecin traitant : démarches et remboursement

En plus de choisir une bonne mutuelle ou d’avoir une bonne couverture sante, il est primordial pour chaque patient de disposer d’un médecin qui est garant de son état de santé. Il s’agit du medecin traitant. Le medecin traitant est le médecin que tout assuré social d’au moins 16 ans doit avoir. Generaliste ou specialiste, travaillant en ville ou à l’hôpital, il joue un rôle central dans la vie et le parcours de soins du patient. Il est celui que l’assuré consulte au quotidien en cas de problèmes sanitaires et qui lui assure les soins habituels et de prévention. Son existence influence les remboursements de la Sécurité sociale et des services de mutuelles.

Obligation pour le patient d’avoir un medecin traitant

Depuis la loi du 13 août 2004, il est fait obligation à n’importe quel assuré de choisir un medecin traitant. Celui-ci devient, dès lors, le référent pour tout ce qui concerne la santé de son patient et lui organise son parcours de soins. Il est celui qui décide de l’opportunité de :

  • faire appel à des médecins specialistes selon le cas de son patient
  • conseiller une hospitalisation temporaire
  • faire appel à un service de soins infirmiers à domicile

Depuis le 1er juillet 2005, quiconque n’a pas communiqué le nom de son medecin traitant à sa caisse de securite sociale sera moins remboursé sur ses dépenses sanitaires.

Les engagements et obligations du medecin traitant

Le medecin traitant met à jour le dossier médical de son patient, coordonne son parcours de soins et centralise les avis des autres soignants sur son cas. Il doit faire de la prévention et de la prise en charge en cas de besoin. Il s’agit pour le médecin en résumé, d’assurer le suivi de son patient.
Il n’y a pas de durée fixée et imposée par les lois pour l’engagement auprès du patient et toute latitude est donnée au médecin de refuser ou non d’être le medecin traitant d’un patient ou de changer d’avis. Il n’y a également pas de contraintes géographiques.

Les démarches à effectuer par le patient

Une fois le choix de médecin effectué, le patient dit procéder à une déclaration de choix de medecin traitant auprès de sa caisse d’Assurance maladie. La déclaration est nominative donc nécessite que l’on puisse désigner précisément un médecin et non par exemple le groupe dans lequel travaille celui-ci. Cette déclaration peut s’effectuer de deux façons :

  • en ligne si votre médecin vous le propose et si vous êtes en accord avec cela
  • directement auprès de votre caisse avec le formulaire S3704.

Déclaration en ligne

Lors d’une consultation au cabinet de votre médecin, et sur présentation de votre carte vitale, le médecin fait la déclaration en ligne puis la transmet à la Caisse d’Assurance maladie. Et vous êtes donc automatiquement enregistré auprès de votre caisse.

Déclaration avec le formulaire S3707

En cas de non-accord pour la déclaration en ligne, le formulaire S3704 « Déclaration de choix de medecin traitant », disponible en téléchargement ou directement auprès de votre caisse, est la deuxième méthode de déclaration. Il faut télécharger ce formulaire, le remplir, le signer conjointement avec le medecin traitant et le faire parvenir à la Caisse d’Assurance maladie, soit directement, soit par courrier sous enveloppe affranchie au tarif en vigueur.
A noter que le patient reste libre de changer de medecin traitant durant son parcours de soins.

Les conséquences sur le remboursement lorsqu’on ne consulte pas son medecin traitant

Les remboursements des consultations varient selon le conventionnement des professionnels. On distingue :

  • les médecins conventionnés secteur 1
  • les médecins conventionnés secteur 2 avec honoraires libres
  • les adhérents au « contrat d’accès aux soins » qui pratiquent des depassements modérés

Le taux de remboursement de vos dépenses de santé dépend :

  • du suivi du parcours de soins coordonnés : déclarer son médecin et le consulter en premier. Dans ce cas le taux de remboursement reste inchangé.
  • du non-suivi du parcours de soins coordonnés (hors parcours de soins ordonnés) : dans ce cas par contre, le taux de remboursement baisse, avec pour conséquence moins de remboursement.

Par exemple, pour une consultation chez votre médecin qui est generaliste et qui est conventionné secteur 1, le tarif de base est de 23 euros pour la consultation.
Si vous recourez aux services votre medecin traitant déclaré (le parcours de soins est respecté), votre securite sociale vous rembourse 15,10 euros des honoraires, qui équivalent à 70 % de la BR du tarif de la consultation, soustrait d’1 euro à votre charge au titre de la participation forfaitaire ; et la mutuelle se charge du reste.

Si vous n’avez pas déclaré de medecin traitant, l’Assurance ne vous rembourse que 30 % de la consultation moins 1 euro au titre de la participation forfaitaire, soit un remboursement de 5,90 euros.

Lorsque que vous êtes orienté par votre medecin traitant en consultations vers d’autres professionnels, le taux de remboursement équivaut à celui du parcours de soins coordonnés puisque le suivi médical est coordonné.
Sur ce plan, une autre conséquence de l’inexistence de medecin traitant est le risque pour le patient de ne pas pouvoir bénéficier d’un suivi médical strict et d’avoir un dossier médical pas bien connu, ce qui pourrait ralentir les soins en cas de problème de santé urgent grave.

Pour aller plus loin :