Mutuelle hopital : quel remboursement en cas d’hospitalisation ?

L’hospitalisation est le fait pour un individu d’être admis dans l’espace d’un centre hospitalier où il devient dès lors patient de cet hôpital ou de cette clinique. Les frais d’hospitalisation d’un patient dans un hôpital ou dans une clinique privée conventionnée peuvent être remboursés par les services de mutuelles et/ou l’assurance maladie. Mais pour bénéficier de ce remboursement qui tient compte de plusieurs critères, soit le lieu d’hospitalisation (etablissement public, clinique privée conventionnée ou non), soit le type d’hospitalisation, le patient doit présenter les pièces justificatives de son sejour en centre hospitalier. Les différents types d’hospitalisation qui existent sont :

  • l’hospitalisation autoritaire souvent en psychiatrie et qui s’applique souvent à des patients à risque susceptibles de mettre en danger leur vie ou la vie de leur entourage
  • l’hospitalisation à domicile (HAD) mais assurée par des équipes compétentes (dans le cas d’une grossesse à risque par exemple)
  • l’hospitalisation traditionnelle à la demande du médecin traitant pour traiter le patent ou lui faire des diagnostics
  • l’hospitalisation programmée de court sejour
  • l’hospitalisation de long sejour

Comment sont remboursés les frais d’hospitalisation par l’Assurance Maladie et les services de mutuelles ?

Lorsque le patient est hospitalisé en etablissement public ou en clinique privée conventionnée, la securite sociale rembourse 80 % des frais du service d’hospitalisation. Les mutuelles peuvent prendre en charge la différence, et parfois, plus s’il y a des dépassements d’honoraires ou autres frais supplémentaires. Cette prise en charge par les mutuelles dépend au préalable de ce qui a été convenu dans les termes du contrat d’adhésion. C’est pour cela qu’il est important pour le patient de bien se renseigner, via des comparateurs par exemple sur tous ces aspects de prise en charge avant de souscrire à une mutuelle sante. Vous êtes remboursé dès lors que vous envoyez à votre caisse d’Assurance Maladie le bon de sortie remis par l’etablissement de soins lorsque vous le quittez.

Avant et après l’hospitalisation, l’Assurance prend également en charge une partie du devis des soins réalisés en charge. Par exemple, pour des séances de rééducation après une intervention chirurgicale, l’Assurance Maladie rembourse à hauteur de 60 % les frais du service de soins.

Les frais à la charge du patient

Le forfait hospitalier est à la charge du patient sauf s’il remplit les conditions d’exonération, auquel cas il peut obtenir remboursement. Les autres frais pour lesquels l’Assurance Maladie ne prévoit pas de remboursements sont également à la charge du patient ou de la mutuelle sante s’il en dispose. De façon générale, votre mutuelle et/ ou vous devez régler à votre sortie d’hôpital :

  • le ticket modérateur  qui ne représente rien d’autre que les 20 % de frais restants après le remboursement de l’Assurance Maladie
  • les dépassements d’honoraires médicaux
  • les éventuels suppléments sous forme de forfait journalier pour confort personnel comme le téléphone, la chambre individuelle, etc.

En cas de choix de clinique non conventionnée, les frais pris en charge par le patient sont plus importants. Car les cliniques privées non conventionnées appliquent des tarifs plus élevés que les tarifs en vigueur.

Il existe cependant des cas de prise en charge à 100 % par la Securite sociale. Ces cas ne s’appliquent pas aux frais pour confort personnel ni au forfait hospitalier. Les cas de prise en charge à 100 % sont les suivants :

  • disposer d’une CMU complémentaire ou de l’aide médicale de l’Etat
  • dépendre du régime d’Alsace-Moselle
  • hospitalisation de votre enfant mineur à la suite de sévices sexuels ou en cas d’handicap
  • être titulaire d’une pension d’invalidité, d’une pension de veuve ou de veuve invalide, d’une pension militaire, etc
  • hospitalisation de votre nouveau-né pendant les trente jours qui suivent sa naissance
  • être hospitalisé à cause d’une affection de longue durée

Qu’est-ce que le forfait hospitalier ?

Dans l’espace des réglementations, la loi du 9 janvier 1983 définit le forfait hospitalier comme la somme versée par la personne hospitalisée pour une durée de plus de 24 heures au titre de frais d’hospitalisation. N’étant pas couvert par les remboursements l’assurance Maladie de la Securite Sociale, il est journalier et fixé depuis janvier 2010 à 18 euros par jour en hôpital et 13,5 euros par jour en cas de sejour dans le service psychiatrique d’un etablissement de santé. Mais il peut être remboursé par les mutuelles ou une complementaire sante. Il a pour fonction d’assurer vos frais d’hébergement, ou d’autres frais supplémentaires comme des dépassements d’honoraires. Certaines personnes, comme dans les situations citées plus haut peuvent être exonérées de ces frais donc totalement pris en charge pour leurs différents soins.

Quelles garanties est-il préférable de souscrire ?

Sur le plan de l’assurance, l’essentiel pour le patient est de disposer, en ligne ou en agence, d’une mutuelle sante ou d’une complementaire sante qui prenne en charge la majeure partie de ses frais d’hospitalisation. Certaines personnes qui se savent notamment à risque ou qui font des métiers à risque préfèrent d’avance s’assurer contre d’éventuels imprévus en souscrivant à des mutuelles qui leur garantissent d’avoir un remboursement suffisant en cas d’éventuelle hospitalisation. Les garanties de prise en charge en cas d’hospitalisation sont de ce fait prioritaires. Il faut que vous souscriviez à des mutuelles qui vous garantissent :

  • une indemnisation rapide et durable en cas d’hospitalisation ou d’accident
  • de fortes indemnisations journalières d’hospitalisation
  • la prise en charge des dépenses imprévues d’hospitalisation (chambre individuelle, téléphone, les frais d’hébergement pour un proche, etc.)
  • une cotisation attractive à la mutuelle sante

En résumé, il vous faut des garanties d’hospitalisation qui préservent au mieux votre budget.

Pour aller plus loin :