Guide mutuelle sante : comment s’y retrouver dans la jungle des assurances complémentaires

Les mutuelles sont au centre de notre système de santé et partagent avec la Securite sociale la prise en charge financière des dépenses médicales. Comprendre la complementaire d’entreprise que l’on vous propose, résilier un contrat pour en choisir un autre plus performant et adapté à vos besoins est essentiel. Dans l’offre pléthorique parfois illisible de l’assurance santé individuelle, il est souvent difficile de s’y retrouver d’autant que chaque situation et besoin personnel sont différents. Petit guide pour comprendre les grandes lignes des contrats proposés par votre entreprise et les stratégies commerciales utilisées par les complementaire sante.

Comparaison des niveaux de couverture, guide explicatif

Les contrats individuels de complementaire sante comprennent généralement 3 niveaux de couverture qu’il est facile de comparer. Le premier niveau couvre en principe uniquement le remboursement du ticket modérateur pour chaque poste de prestation médicale. Il prend en charge le paiement des dépenses médicales courantes et les frais d’hospitalisation sous réserve que vous respectiez le parcours de soins coordonné et que vous évitiez toute consultation de praticien pratiquant des dépassements d’honoraires. Pour les médicaments, le ticket modérateur complète les remboursements de la securite sociale à 65 %. En ce qui concerne les frais d’optique et dentaire, le premier niveau ne rembourse rien sauf si la mutuelle a assorti ce premier niveau de garantie d’une option lui permettant de se démarquer de ses concurrents.

Les autres formules proposent des garanties plus couvrantes avec des tarifs de cotisation plus élevés. Ces niveaux prennent en charge les dépassements d’honoraires de spécialistes pour des actes médicaux ou chirurgicaux à hauteur de 150 ou 200 % du montant remboursé par la Securite Sociale.

Ces formules permettent également d’obtenir un paiement sous forme de forfait pour l’optique ou le dentaire ou de couvrir des frais de séjour à l’hôpital ou actes spécifiques comme l’osthéopathie, l’acupuncture… ignorés par la securite sociale. Chaque mutuelle est libre de proposer des garanties en fonction des stratégies commerciales qu’elle adopte, ce qui anime la bataille avec la concurrence.

Forfait ou pourcentage ?

Certaines complementaires sante ont mis en place des paiements au forfait, d’autres en pourcentage. Petit guide pour mieux comprendre.

Le remboursement en pourcentage (généralement 100, 150 ou 200 %) du montant conventionné se base sur la part remboursée par l’Assurance Maladie. Pour connaître le montant exact de ce qui vous sera remboursé par votre complementaire sante, il faut d’abord connaître le taux de remboursement de soins de l’Assurance Maladie.

Le montant conventionnel d’une consultation chez un psychiatre s’élève à 37 € si ce praticien vous facture 80 €. Une prise en charge à 200 % vous garantit d’être remboursé à hauteur de 73 € (37 € x 2 – participation forfaitaire de 1 €). Avec un remboursement à 100 % vous auriez seulement récupéré 36 €.

En conséquence, plus le pourcentage de complément par votre mutuelle sante sera élevé, plus vous serez remboursé (à hauteur de vos frais réels bien entendu).

En résumé, les mutuelles qui prennent en charge à 100% sont suffisantes si votre médecin généraliste ne pratique pas de dépassement d’honoraires. Vous serez alors remboursé en totalité (moins la participation forfaitaire de 1 €) par votre Caisse et par votre mutuelle santé. A l’inverse, si vous consultez régulièrement pour une maladie des médecins pratiquant des dépassements d’honoraires, il sera financièrement plus intéressant d’opter pour une assurance santé proposant des taux supérieurs à 100 %.

Le forfait pour rembourser certains frais

Pour certaines prestations médicales ou appareillages (lunettes, traitement orthodontique) la part remboursée par la securite sociale est quasi inexistante s’élevant à une dizaine d’euros, bien loin des prix moyens d’une paire de lunettes avec verres correcteurs. Pour cette raison les complementaire sante proposent des forfaits annuels variables en fonction des garanties souscrites.

Certaines mutuelles proposent, si vous n’utilisez pas vos forfaits optiques ou dentaires une année, de majorer le forfait l’année suivante d’un certain pourcentage. Un forfait de 200 € peut ainsi passer à 250 € l’année suivante en cas de non-consommation.

Les options, les services inclus

Les mutuelle sante jouent à fond la carte des options pour vous permettre de moduler votre contrat et d’être mieux remboursé. Vous pouvez ainsi obtenir des paiements plus importants sur certains postes médicaux sans avoir à souscrire un contrat à niveau élevé sur chacun d’eux. Des services comme une aide-ménagère ou aide aux devoirs après un séjour à l’hôpital peuvent être inclus.

Les opérations commerciales

Les mutuelle sante rivalisent de promotions pour inciter à la souscription. Un ou deux mois de cotisations gratuits voire un mois supplémentaire pour un parrainage, une adhésion moins chère pour deux souscriptions… Certaines complementaire sante proposent également une remise de 10 ou 20 % sur votre cotisation sous réserve que vous acceptiez un reste à charge de 1 ou 2 € sur vos paiements de consultations médecin ou pharmacie. Attention, ce système peut se retourner contre vous si vous devez subitement multiplier les soins.

Les mutuelles partenaires de réseaux de santé

Bon nombre de mutuelle sante sont partenaire de réseaux regroupant des professionnels qui acceptent de baisser leurs tarifs pour les appareillages orthodontiques ou les prothèses auditives. Si vous achetez des lunettes chez un opticien du réseau, vous bénéficierez d’une remise. Renseignez-vous pour connaître les conditions proposées.

Par ailleurs, depuis janvier 2014 la loi autorise les complementaire à pratiquer des paiements forfaitaires à deux niveaux. Ces complementaire sante proposent ainsi des paiements à 2 niveaux avec pour le plus élevé des remboursements jusqu’à 3 fois supérieur mais réservé aux actes réalisés auprès des professionnels de leur réseau.

Qu’est-ce qu’une complémentaire santé « responsable et solidaire » ?

De nombreuses complémentaires santé sont dites « responsables et solidaires ». Cette appellation signifie que ces dernières ne fixent pas les cotisations en fonction de l’état de santé des individus couverts et n’exigent aucun questionnaire médical. Les mutuelles sont dites « responsables » lorsqu’elles encouragent le respect du parcours de soins coordonnés reposant sur le choix d’un médecin traitant que l’assuré social aura désigné auprès de sa caisse d’assurance maladie). Lorsque vous respectez ce parcours (consultation d’abord chez votre médecin traitant puis, éventuellement chez le spécialiste vers lequel il vous aura orienté, les complémentaires santé « responsables » vous remboursent au minimum 30 % du tarif des consultations médicales. Les médicaments et les examens de biologie médicales sont également mieux remboursés qu’en cas de non respect du parcours.

Au moment de souscrire votre contrat d’assurance santé d’entreprise ou à titre individuel n’hésitez pas à utiliser un comparateur et à demander un devis en ligne pour de plus amples informations. Une étude comparative de plusieurs devis vous servira de guide pour faire votre choix. Les tarifs en place peuvent varier du simple au double pour les mêmes niveaux de prestations…

Pour aller plus loin :

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