Mutuelle sante obligatoire : ce qui a changé pour les salaries au 1er janvier

Depuis le 1er janvier 2016, la loi portant sur la sécurisation du travail porte obligation aux entreprises à protéger leurs salariés grâce à une mutuelle sante collective. La totalité des salariés peuvent beneficier désormais de garanties via une assurance complementaire sante, avec le financement des cotisations pour moitié par l’employeur avec au moins un « panier de soins ». Il s’agit d’une évolution importante de la couverture sociale en France qui vise à offrir un droit et une couverture minimale à tous.

Petit historique d’un séisme dans l’univers de la couverture sante

Le texte législatif de Sécurisation de l’Emploi trouve sa genèse dans l’Accord National Interprofessionnel (ANI) de janvier 2013 adopté par decret en juin 2013 qui prévoyait déjà la generalisation de la couverture sante à l’ensemble des salariés du secteur privé à compter du 1er janvier 2016. L’ANI, une première étape, donnait alors la priorité à une négociation collective avec un premier niveau de discussions au sein de chaque branche professionnelle. A défaut d’un accord, les représentants du personnel et l’employeur étaient tenus d’engager des pourparlers au sein de chaque entreprise.

Si aucune de ces négociations ne donnent lieu à la conclusion d’un accord les patrons sont tenus, depuis janvier 2016 à la mise en place d’une couverture complementaire sante adaptée au moins égale à un panier de soins de base. Ils doivent par ailleurs prendre en charge la moitié du financement des cotisations de cette adhésion mutuelle obligatoire.

Les partenaires sociaux peuvent proposer une mutuelle et un assureur sous réserve d’avoir au préalable effectué une procédure de mise en concurrence. Chaque employeur est ensuite libre de choisir la mutuelle et l’assureur de son choix.

Les conséquences pour le salarie

La complementaire sante travail doit proposer un panier de soins minimal portant sur les garanties suivantes :

  • L’intégralité du ticket modérateur sur les consultations, actes et prestations remboursables par la Securite Sociale sauf exceptions
  • Jusqu’à 300 % de la base de remboursement sur les honoraires
  • La totalité du forfait journalier hospitalier en cas d’hospitalisation, jusqu’à 109 €/jour pour une chambre individuelle
  • La prise en charge des frais de séjour et des honoraires médicaux dès le 1er jour d’hospitalisation
  • La prise en charge des frais d’hébergement et de repas de l’accompagnant
  • Les frais dentaires (prothèses et orthodontie) à hauteur de 125 % du tarif conventionnel de la Securite Sociale
  • Les frais d’optique sous forme de forfait par période de 2 ans (tous les ans pour les enfants et en fonction de l’évolution de la vue). Le minimum de prise en charge est fixé à 100 € pour une correction simple.

Protéger les ayants droit (enfant(s) ou conjoint) n’est pas obligatoire. Les différents intervenants sociaux ou l’employeur peuvent cependant décider de garanties pour en faire beneficier la famille, à titre obligatoire.

En cas d’employeurs multiples, un salarié déjà couvert par un contrat collectif de l’une de ses entreprises peut refuser de souscrire à d’autre contrats de mutuelle de travail en place. Il doit justifier de ces garanties par écrit auprès de ses autres employeurs.

Enfin, d’après la loi le salarié ne peut pas refuser l’adhésion au dispositif de prévoyance complémentaire obligatoire de son entreprise à moins d’être dans l’un des cas suivants :

  • Adhérer déjà à une complémentaire santé
  • Etre salarié(e) en CDD ou sous contrat de mission
  • Etre apprenti(e)
  • Etre employé(e) à temps partiel avec très peu d’heures
  • Etre déjà dans une entreprise où le contrat a été mis en place de manière unilatérale et si l’entreprise prévoit cette faculté de dispense.

Pour le salarie ne possédant pas de mutuelle individuelle avant 2016, la mutuelle santé obligatoire offre donc l’occasion d’être enfin couvert en santé. Pour ceux qui étaient déjà couverts, ce sont de vraies économies grâce à la participation employeur.

Les obligations et les conséquences pour les chefs d’entreprises

La prevoyance collective obligatoire doit remplir les conditions suivantes :

  • La participation financière de l’employeur doit être au minimum égale à 50 % de la cotisation (le reste à la charge du salarié)
  • Le contrat doit respecter un panier de soins minimum
  • Les avantages sont prévus pour l’ensemble des salariés, ou pour une ou plusieurs catégories d’entre eux (définies à partir de critères objectifs, généraux et impersonnels)
  • Le contrat est obligatoire pour le salarie, sauf dans certains cas
  • La participation de l’employeur doit couvrir au minimum la moitié du financement de l’ensemble de la complementaire sante collective et obligatoire des salariés en matière de remboursement des frais de sante ou de maternité, même si elle est supérieure à la cotisation minimale.

La generalisation de la complémentaire santé collective représente un surcoût pour l’employeur. Cependant, la participation de l’entreprise est déductible du résultat net avant imposition avec en plus une exonération de cotisations sociales.

La mise en place d’une complémentaire santé collective performante est donc un atout à forte valeur ajoutée qui valorise la politique sociale au sein de l’entreprise.

Un bouleversement pour le marché de la complementaire sante : les conséquences pour les petits assureurs

La réforme concerne environ 4 millions de salariés dont 3,6 millions d’entre eux qui étaient déjà couverts par une complementaire sante individuelle. Une part importante de cet effectif de salariés a donc dû adhérer à une complémentaire collective ce qui, selon les experts, équivaut à un montant de 4 à 5 milliards d’euros de contrats individuels transférés vers un contrat d’entreprise. Une bataille féroce de la mutuelle s’est engagée avec l’arrivée de nouveaux acteurs tels que les banques.

Depuis le 01/01/2016, même si les chefs d’entreprise restent libres de choisir leur mutuelle sante, les assureurs craignent que les intervenants sociaux n’orientent la décision de certains patrons. Par ailleurs les services de certaines grandes mutuelles se sont alliées avec des instituts de prevoyance pour profiter d’un réseau de distribution plus important. C’est ainsi que les grands groupes mutualistes se sont rapprochés les uns des autres pour réunir leurs investissements et leurs compétences au détriment des petits assureurs. Les institutions de prévoyance ont également profité de leur position dominante sur la protection des salariés pour proposer une protection sociale complémentaire aux travailleurs indépendants.

Pour aller plus loin :

Laisser un commentaire

Votre adresse de messagerie ne sera pas publiée. Les champs obligatoires sont indiqués avec *

3 × deux =