Mutuelle maladie : que remboursent les assurances complémentaires ?

La complementaire sante, aussi appelée mutuelle sante, est un ensemble de services dédiés à la prise en charge des besoins de santé propres à chacun. Ces partenaires sante fonctionnent sur un système de cotisations provenant des adhérents. La grande majorité des mutuelles sont privées et bon nombre d’entre elles peuvent vous être imposées par votre environnement de travail en entreprise (en particulier la mutuelle en entreprise privée).

Comment fonctionne une complementaire sante (ou mutuelle sante) ?

Ce sont des services proposés pour se faire rembourser les soins obtenus chez différents médecins, en plus de la base de remboursement de l’assurance maladie (sécurité sociale). Par exemple, une visite chez l’ophtalmologue vous coûtera un certain montant. La Securite sociale vous remboursera 70 % du prix de l’honoraire acquitté. C’est ensuite ce type d’assurance sante qui intervient : une mutuelle vous proposera des remboursements à 100 % des 70 % remboursés par la Securite Sociale, d’autres mutuelles moins.

Pourquoi choisir une mutuelle sante, et comment comparer ?

Les évènements de la vie ne sont pas prévisibles. L’assurance sante est un service qui vous permet de faire face à des depenses inattendues. Il s’agit en fait d’un service qui permet de prévoir les différentes nécessités. Ces partenaires proposent une assistance à travers leur offre de plan de prise en charge des depenses. La prevoyance est essentielle et souscrire à ces offres de mutuelle permet de mieux envisager l’avenir de votre vie mais aussi d’amortir les prix des consultations. En ligne ou en agence, vous pourrez vous informer auprès d’une assurance sante et obtenir des devis pour comparer les propositions de garanties.

L’assurance sante propose de couvrir les honoraires médicaux au cours de votre vie. En effet, en souscrivant à une assurance sante, vous signez un contrat stipulant le type de prestation que vous souhaitez avoir. Différents tarifs de mutuelle sont proposés : pour une protection complète, partielle, ou pour certains types d’actes médicaux (commme le remboursement des soins de dentaire ou d’optique, ou même la prevoyance). Elle vous garantie une sécurité, quel que soit votre age (pour une prestation dentaire par exemple, il est utile de souscrire à ces offres de mutuelle pour être bien remboursé. Vous aurez de fait accès à une prevoyance sante). A vous de choisir le contrat le mieux adapté à vos besoins, en comparant les résultats de mutuelle obtenus.

Qui est pris en charge par cette assurance maladie ?

Toutes les personnes d’une famille peuvent beneficier de ce regime, vos enfants auront également cette protection puisqu’ils sont intégrés au contrat. Ainsi, tous les membres de votre famille pourront être pris en charge par l’offre et bénéficier de soins indemnisés.

Quels types d’offres sont prises en charge et garanties par la complementaire sante ?

Plusieurs types de consultations sont garanties dans le panel de remboursement proposé par les mutuelles. Les consultations chez les professionnels de santé et médecins pour une maladie ou un problème, les séances en espace de kinésithérapie, les visites chez le dentiste pour une intervention dentaire mais aussi l’hospitalisation font partie des soins et garanties remboursables. Vous pourrez aussi être remboursé par votre mutuelle pour les frais relatifs aux lunettes et autres dispositifs d’optique (l’optique représente un budget important du fait des prix assez hauts). Le tarif varie selon les professionnels et le personnel médical qui vous recevra (par exemple le tarif est différent si vous consultez auprès d’un médecin à l’hôpital ou si vous consultez chez un spécialiste qui exerce indépendamment d’une structure).

Les différents régimes de l’Assurance Maladie

L’Assurance Maladie de la Securite Sociale garantit les remboursements jusqu’à un certain seuil. De base, nous sommes tous, en tant que citoyens résidant en France, rattachés au regime dit « général », c’est une garantie. Puis, selon l’activité professionnelle, ce dernier peut changer.

Il y a le régime des professions agricoles appelé la Mutualité Sociale Agricole qui est gérée par une caisse indépendante mais qui fonctionne de la même façon.

Il y a également celui spécifique aux professions libérales et autres travailleurs indépendants (RSI) qui fonctionne également de la même façon que l’Assurance Maladie (aussi géré par une caisse indépendante). Enfin, au sein de chaque type de profession, on a des régimes dits « spéciaux »; c’est par exemple le cas des hauts fonctionnaires ou bien des salariés de la SNCF, des personnes travaillant dans le public, etc. Ces garanties sont propres à chaque corps de métier.

Les autres types de complémentaires santé peuvent être attribués gracieusement et gratuitement après étude de dossiers par les services sociaux. La couverture universelle, dite « CMU de base » offrait des soins à toute personne qui était établie de façon durable en France, sans conditions de revenus. Depuis le 1er janvier 2016, elle n’existe plus en tant que statut d’exception et est devenue une protection universelle.

Toutefois, la CMU-C, couverture complémentaire est toujours en vigueur. Elle joue le rôle d’une mutuelle sante mais est gratuite, c’est-à-dire qu’aucune cotisation n’est initialement demandée. Elle fonctionne aussi pour une hospitalisation. Néanmoins, son attribution fait l’objet d’un contrôle.

Les contrats de mutuelle sante à titre personnel

La complementaire sante doit vous délivrer un devis. Ce devis comporte les tarifs des cotisations, à la mutuelle mais aussi les taux de remboursement. Ces prestataires doivent également vous donner des informations sur l’assistance prodiguée, sur les systèmes de prevoyance qu’ils proposent, etc. En tant que partenaires santé, la complementaire sante vous doit transparence et conseils. Ensuite vous pourrez signer ce contrat de mutuelle et commencer à être remboursé. Le tarif des cotisations est très important, vous devez y apporter une attention toute particulière.

Bon à savoir

Vous avez certes le choix mais toutes les mutuelles ne remboursement pas de la même façon : un barème existe au sein de chaque mutuelle sante en fonction de la cotisation apportée par le patient et fixe le montant des paiements. L’offre au sein des contrats peut changer et le niveau d’indemnités aussi. Par exemple, l’orthodontie et les prestations dentaires ne fonctionnent pas sur le même système que le reste et ce sera mentionné sur le devis de la mutuelle. En effet, les depenses dentaires sont plus élevées. L’hospitalisation ne sera pas non plus remboursée de la même façon, vous devez vous renseigner auprès de ces assurances.

Lorsqu’il s’agit d’une mutuelle imposée par votre employeur, les clauses sont conclues par avance. En revanche, lorsque vous contractez auprès d’une complementaire sante à titre personnel, en tant que particulier, le budget accordé à cette complémentaire santé fixera le taux de remboursements que vous aurez en fonction d’un niveau de prestations. Les mutuelles doivent stipuler ces données sur votre devis et votre contrat lors d’une rencontre dans un espace dédié, ou en ligne si vous décidez de les appeler. La garantie d’être reçu et/ou écouté est primordiale.

Pour aller plus loin :

Laisser un commentaire

Votre adresse de messagerie ne sera pas publiée. Les champs obligatoires sont indiqués avec *

trois × 5 =