Mutuelle salaries : tout savoir sur la complémentaire santé d’entreprise

Les complémentaires santé constituent un appui important pour les particuliers dans la prise en charge des dépenses sanitaires. Souvent individuelles, elles peuvent être proposées par une mutuelle et couvrent divers soins. Le montant du remboursement accordé dans le cadre de chaque poste de dépenses dépend du niveau de garantie convenu dans le contrat de mutuelle. Toutefois, les contrats individuels ne constituent pas la seule option de complémentaire disponible sur le marché de l’assurance. Désormais fréquemment utilisée, et d’autant plus depuis le 1er janvier 2016 avec la généralisation de la mutuelle santé dans les entreprises, la complémentaire santé collective représente aussi une bonne option de garanties de couverture santé et de prévoyance.

Le régime d’assurance santé des particuliers et des salariés du privé

D’après les textes de la Sécurité sociale, tous les citoyens (salarie ou non) sont soumis à une assurance maladie obligatoire qui leur octroie des remboursements standards sur les frais de soins de santé. Ces montants accordés et les avantages varient selon que le traitement soit dans le cadre de l’optique, du dentaire, ou des soins généraux. Toutefois, ils ne couvrent généralement qu’une très faible part des dépenses réellement effectuées. Par ailleurs, il existe divers régimes de couverture d’assurance en fonction de l’appartenance à une catégorie sociale plutôt qu’à une autre. Ainsi, les salariés du privé et les particuliers sont soumis au régime général de l’assurance maladie obligatoire. Au niveau de ce régime, le constat de l’insuffisance des avantages et des montants remboursés par la Sécurité sociale s’applique aussi. C’est pour cette raison que la plupart des salariés du privé contractent une complémentaire santé individuelle auprès d’une mutuelle spécialisée ou se fient aux services d’une mutuelle d’entreprise pour se protéger, mais aussi pour protéger leur famille et leurs ayants droit.

La mutuelle d’entreprise pour les salariés est désormais une obligation

Dans le cadre de la loi sur la sécurisation de l’emploi, de nouvelles mesures sont entrées en vigueur à compter du 1er janvier 2016. Cette loi, dont la promulgation est survenue le 14 juin 2013, avait fixé une date butoir à laquelle toutes les entreprises, qu’elles soient des PME, des EURL ou autres, devraient mettre en place une complémentaire santé dont l’ensemble de leurs salariés devront beneficier. Depuis le début de cette année donc, les employeurs de toutes les structures d’entreprises privées sont censés avoir fait la proposition du contrat collectif de complémentaire à leurs employés. Cette disposition s’affiche comme une concrétisation des premiers articles contenus dans l’Accord National Interprofessionnel (ANI). Pour preuve, l’effectivité de ladite complémentaire santé collective ne doit nullement tenir compte de la situation de l’employé dans l’entreprise. A partir du moment où celui-ci a noué un contrat avec l’employeur privé, ledit employeur doit nécessairement lui proposer une mutuelle d’entreprise qu’il met en place en comparant les offres de divers prestataires en assurance avant de faire un choix. Cette décision, qui ne concerne pas les particuliers employeurs, n’est pas exhaustive sur les remboursements à octroyer, lesdits remboursements et avantages variant selon l’envergure de la structure. Toutefois, des exigences minimales ont été établies auxquelles doivent obéir par prevoyance tous les contrats de mutuelle d’entreprise.

Le droit des salariés d’entreprises : des garanties minimales

Il est un fait qu’en fonction de leur statut, les droits au remboursement via une mutuelle d’entreprise peuvent varier d’un salarié à un autre et d’une entreprise à une autre. Néanmoins, pour la totalité des entreprises, l’employeur doit respecter certaines garanties minimales en fournissant une complémentaire santé à ses employés. Il s’agit précisément d’un panier minimal de soins et d’un pourcentage des cotisations. La mutuelle d’entreprise proposée par l’employeur doit ainsi couvrir un certain nombre de postes de dépenses :

  • Le ticket modérateur en intégralité, pour ce qui est des prestations que rembourse l’assurance maladie, consultations et actes compris
  • Le forfait journalier en cas d’hospitalisation
  • 125 % du tarif conventionnel des frais de soins dentaires, incluant l’orthopédie faciale et les prothèses
  • Les frais d’optique par forfait de deux ans, ou forfait annuel pour les enfants et en cas d’évolution de la vue, soit 100 € pour la mise en place de correction simple, 150 € à 200 € pour les niveaux de correction complexe.

Il est important de retenir que ces divers remboursements minima précisés par la loi demeurent des montants de base dont on peut beneficier. Toutes les entreprises ne vivant pas les mêmes réalités, chaque employeur est libre d’aller au-delà de ce panier minimal de soins. Ce faisant, il devra toutefois en prevoyance tenir aussi compte d’une autre nécessité : l’obligation pour les employeurs de payer au moins 50 % des cotisations de leurs employés. Tout comme pour le panier de soins, les entreprises sont certes libres de participer au-delà de ce pourcentage. De même, les garanties prévoyant de couvrir les ayants droit du salarié ne sont pas obligatoires. La mutuelle d’entreprise, qui vise principalement à aider les salariés, peut, dans certaines circonstances, ne pas convenir à ceux-ci. Si la situation le justifie, ils peuvent alors souhaiter une dispense de complémentaire obligatoire.

Les cas dans lesquels un salarié peut refuser d’adhérer à la mutuelle d’entreprise

Sous certaines conditions, l’employé peut s’opposer, temporairement ou définitivement, à l’adhésion aux services de la mutuelle collective du travail mise en place par son employeur.

  • Une complémentaire santé individuelle déjà contractée : le salarié qui justifie ce précédent contrat peut obtenir une dispense d’adhésion jusqu’à la date anniversaire de son contrat en cours (janvier par exemple)
  • Couverture par la complémentaire obligatoire du conjoint : si le contrat de l’entreprise le prévoit et que l’employé justifie cette couverture, il peut être dispensé d’adhérer au plan de la mutuelle d’entreprise
  • Mise en place unilatérale du contrat collectif : les salariés peuvent s’opposer à un contrat de mutuelle d’entreprise, dont les termes ont été fixés unilatéralement, s’ils sont obligés de payer une cotisation
  • Existence d’une aide à l’acquisition de complémentaire santé (ACS) : si le salarié est bénéficiaire d’une ACS, il peut refuser d’adhérer à la mutuelle de groupe si la complémentaire d’entreprise proposée par son employeur prévoit ce cas
  • Travail saisonnier ou en CDD : tout employé en CDD d’au moins 12 mois ou en emploi saisonnier peut se voir accorder une dispense d’adhésion s’il prouve la contraction préalable d’une autre complémentaire
  • Multiplicité d’employeurs : un employé déjà couvert par une complémentaire collective dans une autre entreprise peut s’opposer à une nouvelle proposition de contrat collectif, en justifiant de la véracité du contrat préexistant
  • Apprentissage ou travail à temps très partiel : si la cotisation revenant à la charge d’un employé, se trouvant dans l’un de ces deux cas, s’élève à 10 % ou plus de son salaire, il peut refuser de souscrire au contrat.

Pour aller plus loin :