Mutuelle, fonctionnement d’une assurance santé

Dans les remboursements des dépenses de santé, une partie est prise en charge par la sécurité sociale et la partie non-couverte par celle-ci est prise en charge par la complémentaire santé proposée par des prestataires ou une mutuelle sante. Par exemple, sur une facture de consultation de 23 euros chez le médecin généraliste, la sécurité sociale prend en charge seulement 15, 10 euros. La partie restante est alors prise en charge par une entreprise de 1complémentaire santé ou une mutuelle santé. L’une et l’autre offrent donc essentiellement les mêmes types de prestations à savoir :

  • le remboursement complémentaire de frais de consultation
  • le remboursement complémentaire des médicaments, des analyses et examens
  • le remboursement complémentaire des frais de médicaments
  • les forfaits optiques et soins dentaires
  • le remboursement des frais non pris en charge par l’assurance maladie (soins de bien-être, médecine douce, ostéopathie, services de confort en cas d’hospitalisation …etc.).

Même si leur objectif principal est de prendre en charge les frais complémentaires de santé non-assurés par la sécurité sociale, ces deux types de prestations sont très distincts.

Définition de « complémentaire santé » et de « mutuelle »

Régie par le code des assurances, la complémentaire santé est proposée par un ensemble de sociétés commerciales à but lucratif (entreprises) et qui ont obligation de rendre compte à leurs actionnaires de leurs investissements. Ces sociétés proposent, comme produits à leurs clients particuliers comme professionnels, des contrats pour assurer un complément de remboursement de la securite sociale des dépenses de santé en cas de maladie. Généralement très exigeantes, ces entreprises peuvent aller jusqu’à exiger un questionnaire médical à leurs clients avant une éventuelle signature de contrat de couverture complémentaire.

Selon l’article L111-1 du code de la mutualité, « les mutuelles sont des personnes morales de droit privé à but non lucratif. Elles acquièrent la qualité de mutuelle et sont soumises aux dispositions du présent code à dater de leur inscription au registre national […]. Elles mènent notamment, aux moyens de cotisations versées, par leurs membres et dans l’intérêt de ces derniers et de leurs ayants droits, une action de prévoyance, de solidarité et d’entraide dans des conditions prévues par leurs statuts afin de contribuer au développement culturel, moral, intellectuel et physique de leurs membres, et à l’amélioration de leurs conditions de vie ».

Il existe aujourd’hui en France, 600 mutuelles, qui protègent environ 38 millions de personnes en plus de la securite sociale selon la mutualité française.

La différence entre complémentaire santé et mutuelle santé

Elle est surtout d’ordre juridique. Les contrats de mutuelle sante sont régis par le code de la mutualité alors que les contrats des assurances sont régis par le code des assurances. Organismes à but non lucratif, les mutuelles ne sélectionnent pas leurs adhérents et n’excluent jamais leurs membres sous des prétextes d’âge ou d’évolution de l’état de santé. Il n’y a pas de sélection à l’entrée. A contrario, du côté des entreprises d’assurances, il y a parfois des limites d’âge et divers critères de sélection à l’entrée, de sorte que les offres puissent y être viagères. C’est-à-dire qu’un assureur peut interrompre unilatéralement le renouvellement du contrat d’un client en cas de situation sanitaire de ce dernier qui nécessiterait des frais de remboursements de soins jugés trop élevés par l’assureur. En tenant compte de ces divers facteurs, il existe donc généralement, du côté des assurances santé, des contrats réservés aux moins de 65 ans, des contrats pour les personnes âgées de 55/65 ans ou plus.

Le mode de fonctionnement des complémentaires santé et des mutuelles

Sur la gestion des structures (statut et mode de fonctionnement)

Les compagnies d’assurance sont des sociétés ou entreprises souvent dirigées par des actionnaires avec des assurés qui sont des « clients ». Elles fonctionnent comme des entreprises capitalistes et disposent de conseils d’administration, d’actionnaires et de clients. Dans une mutuelle sante par contre le fonctionnement du service se repose sur le regroupement de personnes qui tendent tous vers un même objectif à savoir, s’assurer ensemble contre les aléas de la vie. Les assurés y sont tous sociétaires. Chaque assuré a donc sa voix de décision. L’ensemble des adhérents élisent leurs représentants qui sont présents aux assemblées générales. C’est-à-dire que chacun d’eux dispose d’une voix en Assemblée générale pour le suivi du fonctionnement de la structure. Elles assument un système collaboratif, d’entraide et de prévoyance, un système de couverture et de protection pour toute la vie des adhérents.

Sur la redistribution des bénéfices

Les mutuelles font régulièrement des remises ou réductions de contrat à leurs adhérents ou peuvent développer de nouveaux services comme par exemple le fonds de solidarité. Mais pour les sociétés d’assurance, elles doivent notamment tenir compte de leurs différents actionnaires et sont donc enclin le plus souvent à redistribuer ces bénéfices par le biais de dividendes accordées à leurs actionnaires en guise de remerciement pour les risques encourus lors de leurs différents investissements.

Pour choisir entre une mutuelle ou une assurance santé, il est important de définir ses priorités en plus de la securite sociale et d’arbitrer entre les tarifs et les prestations.

Pour aller plus loin :