Mutuelle, ticket modérateur : définition

A la lecture des garanties de la Sécurité sociale et des offres d’assurance des mutuelles ou des complémentaires santé, se retrouvent souvent certaines expressions qui peuvent prêter à confusion. L’une des expressions les plus récurrentes sur le marché des assurances est le « ticket modérateur ». Précisé par l’assurance maladie comme étant à la charge de l’assuré, il est désigné comme remboursé à un certain taux dans divers contrats de mutuelles. Que désigne véritablement cette expression ? Comment fonctionne le ticket modérateur et comment varie-t-il ?

Définition du ticket modérateur

Lorsque vous vous rendez en consultation ou suivez un traitement auprès d’un médecin, quel que soit le type d’acte médical dont il s’agit, la Sécurité sociale précise si elle rembourse ou pas l’acte concerné. Dans le cas où elle rembourse, elle précise quel montant elle rembourse et dans quelles conditions elle rembourse. C’est à ce moment qu’intervient le ticket modérateur. Le ticket modérateur fait alors référence à la tranche financière du tarif de base qui reste à la charge du patient dans le cadre d’un acte médical, soustraction faite du montant remboursé par la Sécurité sociale. Son emploi ne s’effectue donc que dans le cadre des prestations médicales et des médicaments remboursables par l’assurance maladie obligatoire.

Comment est calculé le ticket modérateur ?

De nombreux facteurs influencent le montant ou le taux du ticket modérateur. La nature de l’acte médical pratiqué est évidemment le facteur qui vient en tête de liste. A sa suite, peuvent être listés le statut de l’assuré, le cadre dans lequel il consulte (parcours de soins coordonnés ou non)… Néanmoins, tous ces éléments ne modifient pas la formule de calcul du ticket modérateur. Ce dernier peut s’obtenir en effectuant l‘opération suivante :

Ticket modérateur (TM) = base de remboursement (BR) – montant remboursé par l’assurance maladie

Les actes médicaux n’ont pas le même tarif réel, par conséquent le ticket modérateur varie d’un acte à l’autre. La base de remboursement est le montant défini par l’assurance maladie comme coût de base d’un acte médical. Pour l’exemple, prenons le cas d’une consultation chez un généraliste. La base de remboursement établie par la convention des contrats solidaires et responsables, qui est donc le tarif standard des consultations, est fixée à 23 €. L’assurance maladie en rembourse 70 %, soit 16,10 €. Le ticket modérateur est alors de 30 %, soit 6,70 €. Il est important ici de préciser que la participation forfaitaire de 1 €, qui est à la charge du patient, est incluse dans les 70 %, mais l’on n’en tient pas compte pour la détermination du montant du ticket modérateur. Cette participation de 1 € s’ajoute donc à chaque fois au ticket modérateur, sauf dans des cas particuliers.

Le ticket modérateur peut-il être remboursé ?

Le ticket modérateur peut être remboursé, mais pas par l’assurance maladie. C’est une mutuelle santé, via un contrat de complémentaire santé, qui peut se charger de le rembourser. Ce remboursement constitue d’ailleurs le point d’orgue de bon nombre de contrats de complémentaires. Généralement désigné par l’abréviation TM, le ticket modérateur détermine dans certains cas le niveau de remboursement accordé par la mutuelle. Sur un contrat dit responsable et solidaire, le ticket modérateur est toujours remboursé. Pour une garantie de remboursement fixée à 100 %, cela signifie que la totalité du ticket modérateur est remboursée par la mutuelle santé. Il est toutefois important de relever une petite nuance. Le calcul diffère pour toutes les garanties au-delà de 100 %. Un remboursement de 200 % par exemple ne signifie pas 200 % du TM, mais plutôt que les frais supplémentaires de l’acte (en dehors donc de la part remboursée par l’assurance maladie) sont remboursés dans la limite de 200 % du tarif de base. Par ailleurs, si la garantie du tiers payant est proposée, le patient n’aura même pas à avancer les frais puis à attendre d’être remboursé ; le professionnel de l’assurance échange directement avec le médecin. La compréhension de ces divers remboursements peut être utile dans bien des cas.

Le ticket modérateur peut-il augmenter pour un même acte médical ?

Oui. L’un des facteurs énoncés plus haut comme pouvant influencer le montant du ticket modérateur faisait allusion au cadre dans lequel l’acte médical est effectué. Spécifiquement, cela signifie que dans le cadre du parcours de soins, si le patient se rend par exemple chez un médecin conventionné en secteur 2, ce dernier est autorisé, dans le cadre de la convention, à appliquer un dépassement d’honoraire. Ainsi, le montant restant à sa charge sera plus élevé car il faudra ajouter au ticket modérateur le dépassement, alors que le remboursement accordé par l’assurance maladie, lui, reste inchangé. De même, s’il achète des médicaments ne se trouvant pas sur la liste des médicaments remboursables, ou se rend chez un médecin non-conventionné ou autre que le médecin traitant déclaré dans le cadre du parcours de soins, les dépassements d’honoraires sont beaucoup plus importants. Pis encore, dans ce cas, le remboursement de la Sécurité sociale passe de 70 à 30 % ; ainsi le TM fera désormais 70 % de la BR, et on parle alors de majoration du ticket modérateur. Ces différentes raisons font qu’il est important pour chaque assuré de vérifier les garanties d’assurances proposées par sa mutuelle, et de vérifier le conventionnement du médecin chez qui il se rend.

Est-il possible de payer un ticket modérateur réduit ?

Quelques cas exceptionnels sont à relever. Certaines personnes, se trouvant en situation particulière, peuvent en effet être exonérées du paiement du ticket modérateur. Cette exonération du ticket modérateur signifie que l’assurance maladie rembourse 100% de la base de remboursement de l’acte médical en question. Sont concernées par cette exonération :

  • Les personnes atteintes d’une affection longue durée (ALD)
  • Les personnes affiliées à un régime de la Sécurité sociale et titulaires d’une rente d’accident de travail avec un taux d’incapacité supérieur ou égal à 66,66 %, de même que leurs ayants droit
  • Les personnes titulaires d’une pension d’invalidité supérieure ou égale à 2/3 ou d’une pension militaire d’invalidité
  • Les personnes titulaires d’une allocation sociale (allocation supplémentaire du fonds spécial d’invalidité, allocation supplémentaire du fonds de solidarité vieillesse, allocation supplémentaire d’invalidité ou allocation de solidarité aux personnes âgées)
  • Les personnes bénéficiaires de la couverture maladie universitaire complémentaire (CMU-C)
  • Les femmes enceintes pendant les 4 mois précédant leur accouchement et jusqu’au 12ème jour après l’accouchement, qu’il y ait hospitalisation ou pas.

Pour aller plus loin :