Mutuelle prothèses dentaires : remboursement des implants et soins

La faible prise en charge du cout des soins dentaires et optiques par la securite sociale et les mutuelles n’a pas cessé de faire couler des encres. Le patient dans sa recherche de mutuelles ou complémentaires, avec les nombreuses offres sur l’espace du marché de l’assurance, doit tenir compte de certains points importants, notamment celui de la mutuelle sante qui prend le mieux en charge ses soins dentaires tels que l’orthodontie ou l’implant dentaire, ou ses soins d’optique. Sur ce point, il est essentiel pour l’adhérent de connaître :

  • le niveau de remboursement des protheses dentaires, notamment si ce niveau s’applique sur le tarif de remboursement de la sécurité sociale ou sur le tarif de convention
  • le montant des cotisations
  • le délai d’attente pour la prise en charge d’un devis dentaire car dans certaines mutuelles, il a été remarqué que le remboursement des frais dentaires n’est possible qu’après plusieurs mois d’adhésion à la mutuelle
  • la prise en charge complète des actes qui ne sont pas rembourses par la securite sociale : comme les implants, les greffes osseuses dentaires ou les soins de gencives.

Les remboursements des mutuelles et de la sécurité sociale

Chacune des mutuelles propose des formules d’assurance différentes concernant les garanties de remboursements de soins dentaires. Certaines proposent le remboursement sur le tarif de convention, d’autres des remboursements forfaitaires. Il faut s’assurer que les taux de remboursement proposés par ces mutuelles sont bien sur le tarif de convention et non pas sur le remboursement de la securite sociale. Comme on le voit chez beaucoup de mutuelles qui affichent 300 % de remboursement pour les protheses dentaires, ces 300 % s’appliquent sur le tarif de convention de la sécurité sociale. Et non sur le tarif des protheses. Attention est de mise pour mieux comprendre les implications de ces taux. Par exemple, pour une couronne facturée 600 € :

  • le taux de convention est de 107,50 €,
  • la securite sociale rembourse 70 % de ce taux donc 75,25 €
  • en tenant compte des 300 % de remboursement qu’affiche la mutuelle, elle prendra donc en charge trois fois le taux de convention soit 322,50 €
  • le montant total du remboursement qui sera perçu est la somme de ces deux remboursements soit 75,25 € + 322,50 € = 397,75 €.

Mais si ce remboursement est sur la base du tarif de la sécurité sociale, il sera alors évalué à 72,25 € × 3 = 225,75 € soit un manque à gagner pour le client, de 172 €.
D’où l’importance pour l’adhérent de faire attention à ce point spécifique avant la signature de son contrat d’assurance.
Le remboursement des soins dentaires en 2016 pour la securite sociale s’effectue à partir de certaines caractéristiques à savoir notamment la tranche d’âge ou encore les soins proposés. L’assurance maladie prend en charge les couronnes dentaires contrairement aux honoraires des implants dentaires qui ne sont pas remboursés. En général, elle privilégie :

  • les soins dentaires courants comme les caries ou les extractions, l’implant dentaire…
  • l’orthodontie uniquement si le patient est âgé de moins de 16 ans
  • ou la parodontologie dont seulement 4 actes sont remboursés.

Lorsqu’on souscrit à des offres de mutuelle sante et que des problèmes dentaires surviennent, l’adhérent doit pouvoir bien comprendre les étapes essentielles qu’il doit suivre. Tout projet de prothèse dentaire commence par l’établissement d’un devis. Ce qui permet ainsi à l’adhérent de pouvoir comparer les niveaux de remboursement de chacune des parties (lui-même, la assurance maladie et sa mutuelle dentaire).

L’établissement du devis dentaire

A la suite de la première consultation chez le chirurgien-dentiste spécialisé ODF (orthopédie dento-faciale ou orthodontie), celui-ci a l’obligation d’établir un devis dentaire précis à son patient pour lui faire connaître les tarifs du type d’acte qui l’intéresse. Ainsi, l’assuré pourra se préparer plus facilement au cout qu’engendreront ses soins. Le devis comporte de façon générale :

  • le type de protheses dentaires proposées (couronnes dentaires, protheses dentaires amovibles, implants dentaires),
  • le prix de la prothèse (des prix qui sont en honoraires libres chez les chirurgiens-dentistes,
  • les tarifs des soins, les remboursements de l’assurance maladie (si l’acte est pris en charge par la sécurité sociale),
  • les garanties de remboursements de la mutuelle sante.

L’adhérent est en droit de demander des devis de protheses dentaires à plusieurs dentistes.
La demande d’établissement d’un devis est totalement gratuite dans l’espace français et sans engagement. Pour que le devis soit valide, le patient et le chirurgien doivent l’avoir signé tous les deux. Un devis dentaire est valable un an.

Une fois le devis obtenu et la part prise en charge par le patient connue de celui-ci, certains cabinets mettent en place une possibilité de paiement en plusieurs fois (entente financière, qui est également une formalité à préciser dans le devis).

Ainsi, le remboursement dentaire commence d’abord par le remboursement de l’assurance maladie, complété ensuite par la mutuelle. Chaque acte qui donne lieu à un remboursement de la securite sociale a un code répertorié sur une nomenclature qui fixe le tarif de base de la sécurité sociale. Dans le cas d’un appareil, des protheses dentaires, couronnes… on parle du SPR 50 : Soin Prothétique et à chaque code correspond une base de remboursement que nous avons plus haut appelé le taux de convention.

Méthode de calcul

Les traitements pour le remboursement sont effectués tels que :

    • la sécurité sociale rembourse 70 % de cette base
    • et les mutuelles au moins 30 % de cette base et souvent plus en fonction du contrat du forfait choisi.

Les chirurgiens-dentistes dans leur majorité appliquent les tarifs de base pour les soins courants. Les dépassements d’honoraires sont souvent observés dans le cas des soins prothétiques, ce qui implique alors l’établissement de ces devis.

Pour aller plus loin :