Mutuelle pour travailleur independant, la couverture santé des TNS

Selon sa profession, sa situation sociale et donc son statut aux yeux de la loi, chaque professionnel, en tant qu’individu, a droit d’office à une couverture santé qu’offre la Sécurité sociale, et peut bénéficier d’une complémentaire santé de la part d’une société de mutuelle de son choix. En fonction donc de la catégorie à laquelle il appartient, qu’il soit salarié ou non-salarié, commerçant, entrepreneur, etc, le particulier pourra alors prétendre à des avantages plus ou moins élevés. Les niveaux de remboursement accordés, les garanties octroyées, les délais de remboursements ou encore les soins couverts varient d’un contrat à un autre, d’une mutuelle santé à une autre (sur Internet ou en agence), mais aussi d’un groupe social à un autre. Il en est de même pour les contrats de mutuelles des divers régimes de l’assurance santé. Parmi les principaux régimes, on distingue notamment le régime d’assurance santé pour les travailleurs indépendants. Avec des cotisations différentes pour la prévoyance, et des critères d’adhésion différents, ce régime présente des spécificités et des offres de protection sociale qui le différencient des autres, comme le précisent les textes de la loi Madelin.

Qu’est-ce qu’un travailleur indépendant ?

Est désignée « travailleur indépendant » dans le langage de l’assurance toute personne considérée comme un travailleur non salarié (TNS). Peut alors être vue comme travailleur non salarié toute personne physique dont l’activité professionnelle non-agricole affiche un caractère d’absence de salaire, et est assimilée à l’exercice d’une fonction principale ou secondaire qui ne relève d’aucun rapport de subordination vis-à-vis d’un donneur d’ordre unique. Ainsi, on peut distinguer les principales catégories de professions dont les membres sont considérés comme des travailleurs indépendants parce que n’étant pas salariés. Il s’agit des entrepreneurs individuels, des associés des sociétés en nom collectif, des gérants majoritaires de sociétés d’exercice libéral, des associés de société en participation, des associés uniques d’EURL, des gérants majoritaires de SARL, des associés de sociétés civiles professionnelles.

Quel est le régime d’assurance santé des travailleurs indépendants ?

Considéré comme un groupe d’actifs à part, les travailleurs indépendants doivent souscrire de fait à un régime d’assurance qui leur est particulier. Ce régime est appelé régime de santé des indépendants (RSI). Etabli pour tous les travailleurs non-salariés, quelle que soit l’envergure de leur société ou de leur entreprise, le RSI propose des garanties et des prestations toutes particulières.

Les spécificités du RSI

Dans de nombreuses situations de la vie, la protection sociale et la prévoyance des indépendants sont mauvaises ou inexistantes. Pour pallier à ce fait en dehors de l’option d’une complémentaire santé en ligne par exemple, la loi Madelin a alors prévu divers types de mutuelles pour le régime social des travailleurs indépendants. Parmi ces mutuelles, la mutuelle santé accorde au travailleur un certain nombre de garanties.

Les frais de soins

Comme pour tous les régimes, les remboursements accordés par l’assurance maladie aux TNS sont exprimés en pourcentages des tarifs de responsabilité. Et pour le TNS souscrivant au RSI, ces pourcentages sont identiques à ceux du régime général. Autrement dit, les honoraires déboursés pour les consultations médicales seront par exemple payés à 70 % auprès du médecin traitant dans le parcours de soins coordonnés, et à 6 % auprès du médecin non-traitant. Pour une autre illustration, les frais d’analyse, eux, seront remboursés à 60 %.

Les indemnités journalières

Il peut arriver que le TNS se retrouve en situation d’arrêt de travail suite à une maladie ou à un accident. Dans ces cas, le RSI offre de verser chaque jour des indemnités à l’assuré. Ces indemnités du plan de prévoyance sont déterminées chaque année en fonction du plafond annuel de la Sécurité sociale (PASS). Elles représentent précisément le 1/730ème du PASS. Ainsi, en 2016, pour un PASS s’élevant à 38616 euros, les indemnités journalières versées dans le cadre d’un contrat de mutuelle Madelin varient entre un minimum de 40 % du 730ème du PASS, soit, 21,16 € et un maximum de 52,90 €. Les prestations de versement de ces indemnités sont conditionnées à une affiliation minimale d’un (01) an au régime social et subissent des délais de carence (3 jours pour l’hospitalisation, 7 jours pour une maladie / un accident). Par ailleurs, l’octroi du montant des indemnités n’excède pas une durée de 3 ans.

Les allocations de maternité

Les offres de mutuelle santé du régime social des indépendants prévoient également des remboursements à accorder aux femmes TNS en général, et à celles se trouvant dans certaines conditions particulières. Un premier type de remboursement concerne les allocations versées dans le cas du repos maternel, en vue de compenser la réduction d’activités et par conséquent la perte de revenu. Ainsi, une femme perçoit, en cas de grossesse, une allocation fixée à un montant identique à celui du plafond mensuel de la Sécurité sociale, soit 3218 € en 2016. Cette allocation est versée une première fois au 7ème mois de grossesse, et une deuxième fois après l’accouchement, la moitié à chaque fois. Le deuxième type de remboursement que nous évoquerons concerne les indemnités journalières. Si la cessation d’activités, et par lien de causalité la perte des revenus, est effective pendant 44 jours d’affilée, dont les 14 jours précédant l’accouchement, la femme TNS percevra une indemnité journalière représentant 1/60,84 du plafond mensuel de la sécurité sociale, soit 52,90 €/jour en 2016, et 2327,16 € pour les 44 jours. Si la cessation d’activités est prolongée, le versement des indemnités, dans tous les cas, n’excédera pas le montant de 3916,88 €.

L’allocation de paternité

Tout homme TNS inscrit au régime social qui est le sien est susceptible de recevoir, au même titre qu’une maman, une allocation de famille. Cette allocation de paternité s’élève également à 52,90 €/jour en 2016, mais est versée pendant onze jours de suite lors d’une naissance simple et pendant dix-huit jours lors d’une naissance de jumeaux ou autres. Dans tous les cas, l’indemnité journalière paternelle dans le cadre du RSI ne sera versée que s’il y a eu interruption effective de l’activité et perte momentanée du revenu.

Il est important de retenir que les services de mutuelle santé accordés à un TNS, grâce à ses cotisations, sont également accordés à son/sa conjoint(e), à condition que celui-ci ou celle-ci soit déclaré(e) conjoint collaborateur ou conjointe collaboratrice. De même, pour les indépendants dont les entreprises leur procurent des revenus faibles, la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) est accordée.

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