Assurance santé en France

L’assurance sante ou maladie en France, branche de la securite sociale, se présente comme un dispositif de protection dédié à couvrir les depenses d’une personne ou d’une famille au niveau des soins, des accidents et de la maternité.
Mis en place en 1928, ce régime fut hautement critiqué à ses débuts, mais est devenu obligatoire et indispensable au cadre de vie actuel des français. Il est le plus souvent complété par des mutuelles santé.

Il est constitué de quatre divisions dont :

Le régime général

Cette pratique vise à protéger les salariés standards au regard de risques courants tels que l’hospitalisation et autres maladies, la maternité, l’invalidité. Elle gère également la branche des accidents professionnels à travers des remboursements et la complementaire sante.
La politique sanitaire et médico-sociale de ce régime est administrée par un large réseau de structures départementales, à savoir :

  • Le CNAMTS : chargée de définir les orientations et de piloter les organismes les mettant en oeuvre
  • La CPAM : ensemble des 101 caisses primaires d’assurance maladie
  • La CARSAT : ensemble des 16 caisses régionales
  • La CGSS : organisation comptant 4 caisses générales de sécurité sociale

En 2009, près de 57 millions de salariés ont pu bénéficier des avantages de ce régime avec le versement des prestations de l’ordre de 138,4 milliards d’euros.

Le régime agricole

Branche de la mutualité sociale agricole (MSA), ce type de caisse s’adresse autant aux salariés qu’aux non-salariés des professions agricoles.
Il dispose des mêmes assurances pourvues par le régime général dont l’assurance maladie, le congé de maternité, l’invalidité, le décès et l’arrêt de travail.

Le régime social des indépendants (RSI)
Ce régime assurance sante, géré par l’URSSAF, est destiné aux organisations de type privées (artisans, commerçants, chefs d’entreprise, etc.). Les cotisations de prevoyance de ces entreprises professionnels sont versées auprès de la RSI.

Le régime spécial

Certaines professions ne sont pas prise en compte par ces assurances standards tels que le métier de marin, ministre, minier, fonctionnaires, etc. Chaque entreprise présente son propre régime assurance sante.

L’assurance santé : comment ça fonctionne ?

Toute la population française est couverte par une assurance maladie que ce soit au niveau professionnel ou familial, à travers un contrat avec une mutuelle disponible sur devis. Il s’agit, en général, d’un remboursement d’une partie des frais médicaux.

Le régime obligatoire et les restes à charge

Le principe est simple. En présentant sa carte vitale, le patient ne paie que 30 % des depenses totales de ses soins ; le paiement des 70 % revenant au régime général. Ceci dans le cas d’une prestation médicale standard. Le taux et les tarifs de remboursement varient selon le contrat de prestation : 60 à 70 % pour les examens médicaux, 80 % pour les forfaits hospitaliers et de 15 à 100 % pour les médicaments. Le tarif de certaines prestations lourdes (optique ou dentaire) n’est pas pris en charge par les régimes assurance sante.

Le reste des charges, appelé « ticket modérateur », est payé par le patient. Il varie selon les établissements.

  • Consultation, examen ou analyse : contribution forfaitaire de 1 €
  • Actes médicaux lourds : participation de 18 € (pris en charge, en général, par la mutuelle)
  • Hospitalisation : 16 € par jour en guise de participation à l’hébergement

Les cotisations d’assurance santé

Cette cotisation, dépendant des revenus de l’employé, est assurée par ce dernier et son employeur. Dans ce plan d’entreprise, l’employeur est à la charge d’un taux de 13,10 % et le salarié de 0,75 %.

Les indemnités journalières

Elles sont versées par l’employeur et consistent à compenser les arrêts maladies. Estimées à 50 % de la rémunération soumise à cotisation, ces garanties peuvent être sujettes à majoration dans le cas où le salarié entre dans son 31ème jour d’arrêt maladie et s’il est à charge d’une famille avec plus de 3 enfants.

Les rôles de la Sécurité Sociale
La sécurité sociale est chargée de gérer toutes les branches de l’assurance sante.

  • Elle participe à la cotisation et au remboursement des soins médicaux
  • Elle administre les différents organismes de santé, institutions professionnelles qui y sont liés
  • Elle offre et gère les assurances maladies des étrangers sans habitation et sans papier résidant en France, elle agit en collaboration avec l’Aide Médicale de l’Etat (AME)
  • Elle travaille avec la Couverture Maladie Universelle (CMU) pour offrir de meilleures conditions aux démunis du métropole et de l’outre-mer au niveau de l’assurance santé incluant la complementaire sante, les remboursements des depenses et soins, etc.
  • La securite sociale propose une assistance aux étrangers souhaitant se procurer une assurance sante de protection et de prevoyance avec garanties

Les rôles des mutuelles

Les mutuelles couvrent à ce jour près de 40 millions de français incluant famille et entreprise. Ces assurances sont des organisations partenaires à but non lucratif dont les fonds proviennent des cotisations des assurés inscrits au contrat de la Sécurité Sociale. Elles prennent en charge non seulement les tickets modérateurs de leurs clients, mais également le remboursement des dépassements honoraires chez leurs médecins.

Dans certains cas, la mutuelle procède au remboursement des frais de médicaments chez le pharmacien à travers le tiers payant, avec accord entre les deux établissements.
Les services et offres de couverture d’une mutuelle vont notamment au-delà de celles proposées par la securite sociale grâce à la complementaire sante (optique, dentaire, hospitalisation, etc.) et les services annexes en assistance qu’elle offre.

Il est possible de choisir son contrat de mutuelle et prevoyance en ligne, la majorité des organisations proposent un devis afin d’avoir une estimation du tarif qu’elles appliquent. Chaque mutuelle dispose de ses propres devis, tarifs, offres, services et complementaire sante. La garantie dans ces entreprises partenaires est également différente les unes des autres.

L’inscription à une mutuelle se fait par contrat après devis des depenses estimées et du tarif, elle est soumise à des garanties.

Pour aller plus loin :