Aide à la complémentaire santé : guide pratique

Selon les textes de la Sécurité sociale, tous les individus n’ont pas le même statut. Selon leur emploi, leur âge ou encore leur état de santé, ce statut peut varier. La protection sociale accordée dans le cadre de l’assurance maladie diffère donc d’un individu à un autre en fonction de ce statut. Toutefois, certains statuts particuliers nécessitent des droits et des dispositions allant au-delà de la simple couverture via un contrat d’assurance santé. Pour des personnes n’ayant, par exemple, ni l’un des statuts standards définis par la Sécurité sociale, ni les moyens de souscrire à des contrats de complémentaire, des aides spéciales sont prévues. C’est le cas de la CMU-C, ou encore de l’ACS.

Qu’est-ce que l’ACS ?

L’ACS ou aide à la complémentaire santé, encore appelée aide au paiement d’une complémentaire santé, est un dispositif social visant à venir en appui aux personnes manquant des moyens nécessaires pour souscrire à une complémentaire santé. Pour y avoir droit, il faut toutefois que leurs revenus soient supérieurs à ceux fixés comme plafond pour avoir droit à la CMU-C. Instaurée en 2005, l’ACS est destinée aux personnes qui se trouvent dans une situation financière intermédiaire ; c’est-à-dire ceux qui gagnent plus que la limite maximale à percevoir comme revenu pour être éligible à la complémentaire associée à la CMU mais ont trop peu de ressources pour prétendre à supporter l’entièreté de la cotisation pour un contrat de complémentaire santé standard.

Comment savoir si vous êtes éligible à l’ACS ?

Plusieurs facteurs entrent en ligne de compte pour l’acquisition d’une ACS. En dehors de certaines conditions civiles à remplir pour pouvoir recevoir l’aide à la complémentaire santé, le principal critère d’éligibilité à l’ACS concerne le niveau des revenus perçus. Le code de la Sécurité sociale a fixé des plafonds annuels de revenus à ne pas dépasser pour candidater à l’ACS. Ces plafonds sont basés sur la CMU-C. Celle-ci peut être considérée comme la limite inférieure de l’intervalle de revenus dans lequel le prétendant à l’ACS doit se trouver. La limite supérieure, quant à elle, est fixée à 135 % de la CMU-C (la CMU-C majorée de 35 %). Par ailleurs, les barèmes de revenus fixés pour avoir droit à cette aide à l’assurance complémentaire sont établis en fonction du nombre de personnes. Le bénéficiaire peut être un individu ou une famille. Selon qu’il s’agisse alors d’une personne toute seule, d’un couple ou d’un foyer avec enfants, le revenu plafond / personne connait des variations. A noter aussi que, dans le cadre de l’octroi ou non d’une ACS, sont pris en compte les revenus sur les 12 derniers mois. Ainsi, pour la France métropolitaine, les revenus annuels suivants sont fixés comme étant ceux en-deçà desquels une ACS peut être accordée :

  • 1 personne : 11 682 €
  • 2 personnes : 17 523 €
  • 3 personnes : 21 027 €
  • 4 personnes : 24 532 €
  • 5 personnes : 29 204 €
  • A partir de 6 personnes : 4672,06 € supplémentaires pour chaque personne en plus.

Dans l’espace des départements d’Outre-Mer (DOM), les montants suivants ont été fixés :

  • 1 personne : 13 002 €
  • 2 personnes : 19 503 €
  • 3 personnes : 23 403 €
  • 4 personnes : 27304 €
  • 5 personnes : 32505 €
  • A partir de 6 personnes : 5200,72 € supplémentaires pour chaque personne en plus.

Ces maxima déterminant la possibilité d’obtenir une ACS sont ceux valables pour le compte de l’année 2016. Les montants varient chaque année en fonction des barèmes de la CMU-C.

Quelles sont les conditions à remplir ?

En dehors de la nécessité d’avoir un revenu situé entre les plafonds de la CMU-C et 35 % au-delà, quelques autres exigences doivent être effectives pour pouvoir bénéficier de l’ACS. Premièrement, le bénéficiaire doit résider en France depuis au moins 3 mois et être en situation régulière. Cette résidence en France inclut la totalité de la métropole et des territoires d’Outre-Mer, à l’exception de Mayotte. Toutefois, pour certaines personnes ayant des statuts particuliers définis dans les textes de la Sécurité sociale, cette condition n’a pas besoin d’être remplie. Ensuite, pour avoir droit à l’ACS, la seconde condition consiste à suivre certaines procédures.

Comment bénéficier de l’ACS ?

Pour obtenir l’aide à la complémentaire, il faut remplir le formulaire S3711 prévu à cet effet et l’adresser à la caisse d’assurance maladie. Ledit formulaire doit nécessairement être accompagné des pièces justificatives des informations fournies (identité, attestation de domicile, justificatif de revenus, etc.). Au plus tard 2 mois après réception du dossier, l’organisme d’assurance maladie effectuera une nouvelle prise de contact pour informer de sa réponse. Si le silence demeure au-delà de ce délai, cela signifie que le dossier a été accepté.

Quels sont les montants et les avantages de l’aide à la complémentaire santé ?

L’ACS donne droit à un chèque-santé remis par l’assureur et à divers avantages. Depuis le 1er juillet 2015, le chèque n’est valable qu’en recourant aux services de certains partenaires prestataires de mutuelles sélectionnés par l’Etat (http://www.ameli.fr/fileadmin/user_upload/documents/acs_liste_offres.pdf). Il sert à financer une bonne partie du contrat de complémentaire santé afin d’alléger le prix que doit payer l’assuré pour souscrire. Le montant varie en fonction de l’âge des bénéficiaires au 1er janvier de l’année en cours :

  • Moins de 16 ans : 100 €
  • 16 à 49 ans : 200 €
  • 50 à 59 ans : 350 €
  • 60 ans et plus : 550 €

Grâce à ces montants, l’ACS permet une réduction évidente du coût des contrats de la complémentaire santé pour les personnes à faible revenu. Mais en dehors de cette réduction, l’ACS offre d’autres avantages. Dans le cadre du parcours de soins par exemple, le bénéficiaire de l’ACS se verra appliquer des tarifs médicaux sans dépassements d’honoraires. Par ailleurs, il sera exonéré des franchises médicales et de la participation forfaitaire de 1€ sur chaque acte médical. Il aura également droit à la garantie du tiers-payant (aucune avance à payer sur les remboursements complémentaires), ainsi qu’à des tarifs réduits sur ses factures de gaz naturel et d’électricité.

Pour aller plus loin :