Mutuelle prothese dentaire, auditive : quel remboursement ?

L’obtention de remboursements sur des dépenses de santé est une question qui préoccupe de nombreux assurés. Que l’on soit un senior, ou que l’on soit un jeune parent soucieux de la santé de ses enfants ou de la sienne propre, la question de savoir dans quelle mesure l’assurance maladie pourra rembourser les frais dépensés pour les soins revient régulièrement sur le tapis. Cette préoccupation s’accentue d’autant plus quand il s’agit non pas de simples consultations, mais d’acquisition d’un appareil pour des soins dentaires, des soins d’optique ou autres traitements spécialisés. C’est le cas notamment pour les protheses dentaires, et les protheses auditives, distribuées à des coûts particulièrement élevés. Heureusement, l’Assurance maladie obligatoire et les mutuelles offrent, chacune à son niveau, des remboursements sur ces équipements. Quelles garanties offrent-elles pour une prise en charge ? Comment connaître le montant exact remboursé par les mutuelles pour une prothese dentaire ou une prothese auditive ? Voici ce qu’il y a à retenir sur les taux de remboursement établis par la Securite sociale et les services de complementaire sante.

L’importance du devis

La pose d’une prothese auditive ou d’une prothese dentaire, et les soins dentaires en général, font partie de l’espace des prestations dont les frais ne sont pas encadrés par la Securite sociale en cas de maladie. En effet, chaque professionnel est libre de fixer le prix à payer par son client lors de l’achat d’une prothese. Ces frais peuvent être rapidement conséquents, en particulier pour les séniors. La loi exige toutefois que ce prix soit fixé « avec tact et mesure » et il est nécessaire qu’un devis détaillé soit fourni au patient par le médecin, incluant le remboursement dont se chargera l’Assurance maladie obligatoire. Au cas où ce devis ne serait pas fourni, il est important que le patient l’exige. Il vous permet de savoir précisément quel coût global vous aurez à investir pour l’appareil, et de connaître les différents détails du traitement et des honoraires. Avec ces informations, vous pourrez précisément estimer vos dépenses de maladie et surtout calculer le remboursement que vous recevrez de la part de la Securite sociale et/ou de votre mutuelle sante.

Quel remboursement pour la prothese dentaire ?

Du côté de la Securite sociale

Avant tout, il est important de savoir qu’une base de remboursement est fixée pour les prestations et appareils de soins dentaires. Ces tarifs de responsabilité servent de repère au remboursement assuré par la Securite sociale. Lorsque les protheses dentaires font partie de la liste des actes et prestations pouvant être remboursés, un taux de remboursement dentaire est fixé pour déterminer le montant à rembourser lors de la prise en charge par l’assurance. Dans le cas des protheses dentaires, le taux fixé est de 70 %, et la base varie en fonction des protheses dentaires concernées. Pour un appareil dentaire complet, la base de remboursement est de 182,50 €. Pour un appareil dentaire simple, elle est de 64,50 €. Dans le cas d’un inlay-core, selon qu’il soit simple ou à clavette, ils sont de 122,55 € et 144,05 €. La couronne dentaire, quant à elle, est remboursée suivant une base de 107,50 €, mais à condition d’avoir une base métallique et que les dents piliers soient délabrées. Cette dernière condition s’applique aussi pour qu’un bridge de trois éléments soit remboursé sur une base de remboursement de 279,50 €. Les montants réellement remboursés représentent donc à chaque fois 70 % des montants cités. Mais ils sont bien souvent en deçà des coûts réels des équipements dentaires. Et c’est là qu’intervient le remboursement des mutuelles.

Du côté de la mutuelle sante

La différence entre les 70 % et le coût réel de l’appareil dentaire peut être remboursée par la mutuelle sante. Cela dépend si cette clause est incluse ou non dans le contrat d’assurance. En règle générale, une complementaire sante fixe ses garanties de remboursement des soins dentaires sous forme de pourcentage appliqué aux tarifs de responsabilité. Ce pourcentage représente le maximum à rembourser. Néanmoins, par securite, vous pouvez exiger que les garanties vous soient présentées dans le contrat sous forme de montant de remboursements.

Quels remboursements pour la prothese auditive ?

Du côté de la Securite sociale

La prise en charge des remboursements de protheses auditives par la Securite sociale survient, au même titre que l’optique ou les soins dentaires, seulement si l’appareillage auditif est inscrit sur la liste des prestations et produits remboursables, et si l’acquisition de l’appareil est suscitée dans l’espace d‘une prescription médicale. Des frais de base sont également fixés, auxquels s’applique un pourcentage de 60 % pour le remboursement du devis des protheses auditives. Ils varient en fonction de l’âge et de l’état de santé auditive. Pour les moins de 20 ans, le tarif varie de 900 € à 1400 €, en fonction de la classe de l’équipement. Pour les plus de 20 ans, le tarif de base est de 199,71 € ; ce qui signifie un remboursement réel de 119,82 € quel que soit l’âge et l’état de santé. Pour les personnes souffrant de déficience auditive, le remboursement est de 60 % d’une base de 900 € à 1 400 €.

Du côté des mutuelles

Le prix de l’appareil auditif étant rarement remboursé en totalité par la Securite sociale, la complementaire sante de l’assuré peut prendre en charge le manque. En clair, pour une prothese auditive, les mutuelles remboursent au maximum 40 % du tarif de base + la différence entre le prix réel de la prothèse et la base. Le cas précédent implique que la dépense sanitaire soit entièrement remboursée. Mais pour qu’il en soit ainsi, cela dépend du type de contrat souscrit par l’assuré et donc du pourcentage de remboursement prévu par les garanties inscrites dans les contrats de complementaire des mutuelles.

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