Mutuelle, dépenses de santé : quels remboursements ?

Vos frais sont remboursés en partie par la securite sociale après l’achat de médicaments en pharmacie ou une consultation chez un médecin. Le reste doit être pris en charge par votre complementaire sante si vous en avez. Pour de nombreuses personnes, il n’est pas toujours évident de faire la distinction entre les soins qui sont remboursés par l’Assurance maladie et la mutuelle sante. Que vous soyez salariés d’une entreprise ou professionnels exerçant une activité libérale, il est important de connaître les prestations auxquelles vous avez droit en souscrivant un contrat complementaire santé auprès d’une compagnie spécialisées dans la mutuelle. Cet article a pour but de vous apporter l’aide dont vous avez besoin en vous fournissant des informations fiables sur le processus de remboursement de frais de soins en cas d’hospitalisation, de frais d’optique, dentaire ou de simple consultation de votre famille (conjoints ou enfants) ou vous-même.

Comprendre les remboursements effectués par votre complementaire sante

Le regime de protection sociale mis en place en France fait intervenir différents acteurs dont les principaux sont l’Assurance Maladie et les organismes de complementaire sante. En cas de soins dentaires et autres comme ceux liés à l’optique ou l’hospitalisation par exemple, c’est la securite sociale qui procède dans un premier temps au remboursement de vos frais médicaux. Les calculs s’effectuent sur la base d’un tarif de référence connu sous l’appellation de tarif de convention. Il est donc appliqué un taux sur cette base afin de déterminer la somme prise en charge par l’organisme social obligatoire. Celle-ci étant minorée d’une franchise médicale. Le remboursement assuré par la mutuelle sante équivaut à la différence le tarif de convention et la part remboursée par la securite sociale. Elle est appelée ticket modérateur. En d’autres termes, ce sont pour les soins non pris en charge l’Assurance Maladie que votre compagnie d’assurance interviendra pour rembourser en fonction des services contenus dans votre plan de mutuelle sante. Mais en dehors de ce ticket modérateur, il y a également les dépassements d’honoraires qui sont compris dans les services d’une complementaire sante. Ceux-ci peuvent atteindre dans certains cas près de 500 % du tarif de convention. Il est par conséquent clair que vous devez faire votre choix en tenant compte de vos besoins réels (sénior risquant d’être fréquemment hospitalisé, nombre de vos enfants, la fréquence de soins spécifiques notamment dentaires, optique ou encore votre budget consacré à la santé).

Les différents cas de remboursement de la mutuelle sante

Il existe différentes hypothèses en matière de prestations proposées par votre complementaire sante. La mutuelle prise peut proposer des formules avec des garanties exprimées en pourcentage. Dans une telle hypothèse, les frais se déterminent en pourcentage à partir de 100 % et avec comme base tarifaire les tarifs conventionnés de la Secu. Autrement dit, si vous souscrivez un tel contrat c’est à hauteur du tarif conventionné que vous serez remboursés. Il y a également les garanties dentaires à 150 % qui permettent de percevoir jusqu’à 50 % de plus que la base de l’assurance maladie obligatoire.

Sachez qu’avec un remboursement 100 %, c’est la totalité du ticket modérateur qui est remboursée par la mutuelle sante pour l’acte médical concerné. Ce qui signifie que l’assuré doit beneficier d’un paiement intégral des frais de maladie engagés quand le coût de l’acte est équivalent au tarif de convention. Les dépenses ainsi remboursées ne comprennent pas la participation forfaitaire de 1 €. Les dépassements d’honoraires restent à votre charge en tant que patient. L’exemple d’une consultation chez un médecin généraliste pourrait aider à mieux comprendre ce principe des remboursements 100 %. Avec une consultation maladie facturée à 23 euros, vous êtes remboursé à hauteur de 22 car on soustrait les 1 euros de la participation forfaitaire.

Dans le même ordre d’idées, il est possible d’opter pour un contrat dentaire avec un remboursement 200 % proposé par les mutuelles. Dans une telle hypothèse, non seulement le ticket modérateur est pris en charge par votre complementaire mais également l’équivalent d’un deuxième tarif de convention. Le montant qui remboursé ici est égal au au double du tarif de base de la sécurité sociale. Ainsi par exemple, vous profitez de 45 euros pour les actes réalisés par un généraliste.

Enfin, par securite vous devez savoir que les garanties que proposent les mutuelles peuvent s’exprimer aussi en frais réels ou en euros. Chaque formule a ses avantages et ses inconvénients. C’est pour cette raison que le choix de vos contrats de mutuelle sante ne doit pas se faire au hasard.

La comparaison des offres : une démarche indispensable pour beneficier des meilleurs taux de remboursement

Le but d’une mutuelle est de vous garantir une meilleure couverture même en cas d’hospitalisation. C’est pour cette raison que vous ne devez en aucun cas vous précipiter dans le choix de vos contrats proposés par les mutuelles. Demandez un devis en ligne aux compagnies d’assurances dont les offres vous intéressent afin de les comparer. Dans le cadre de cette démarche, vous surveillerez particulièrement certains éléments tels que les tarifs mais surtout les garanties en termes de remboursement en particulier pour le dentaire. Pour vous faire une idée du niveau de couverture auquel vous donne votre contrat, la plupart des comparateurs professionnels mettent à votre disposition un formulaire. Il vous suffit de saisir les informations à l’espace approprié pour recevoir dans les meilleurs délais un devis. Vous aurez ainsi le temps d’étudier dans les moindres détails les différentes propositions et faire votre choix en toute connaissance de cause.

Pour aller plus loin :

Laisser un commentaire

Votre adresse de messagerie ne sera pas publiée. Les champs obligatoires sont indiqués avec *

dix-neuf − 2 =