Mutuelle consultations : comment sont calculés les remboursements ?

Les consultations sanitaires représentent des actes médicaux répandus dans la vie d’une personne et nécessitent donc de la prevoyance. Ces dépenses de santé sont remboursables aux particuliers par l’assurance maladie obligatoire et la complementaire sante. Comment sont alors calculés les montants de remboursement des consultations au niveau de la Securite sociale et des mutuelles ?

Calcul du remboursement auprès de la Securite sociale

Bon à savoir

Les bénéficiaires de la Securite sociale ont droit à être partiellement remboursés sur les honoraires de consultation chez les médecins généralistes et chez les médecins spécialistes, mais pas sur le forfait hospitalier pour une hospitalisation. Avant d’aborder la formule pour obtenir les taux de l’assurance maladie, il convient de revenir sur quelques notions décisives dans l’élaboration des tarifs et des garanties de remboursement des honoraires de consultations.

  • Le parcours de soins coordonnés : système sanitaire de prevoyance consistant à se confier à un médecin traitant, déclaré à partir de l’âge de 16 ans, qui se charge de coordonner le suivi médical de son client.
  • Le conventionnement : le conventionnement désigne l’adhésion ou non d’un professionnel aux secteurs de convention établis pour fixer les marges de la tarification medicale.
  • Contrat d’accès aux soins : ensemble de conditions mises en place en 2012 par regroupement des médecins pour faciliter la prise en charge de leurs patients.

En dehors de ces notions, il faut comprendre que les remboursements accordés par la Securite sociale n’incluent pas dans leur formule la participation forfaitaire de 1 € comptabilisée sur tout acte que réalise un médecin, et qui reste à la charge de l’assuré. Ce forfait ne s’applique pas aux bénéficiaires de la couverture universelle complémentaire (CMU-C) et des aides au paiement octroyées par l’Etat, aux femmes à partir de 6 mois de grossesse jusqu’à 12 jours après l’accouchement, ainsi que les enfants de moins de 18 ans.

Consultations chez le medecin traitant

Tenant compte de ces éléments, une personne en consultation chez son médecin traitant dans le cadre du parcours de soins coordonnés pourra obtenir une prise en charge de 70 % sur les tarifs conventionnels des honoraires. Pour des cas particuliers incluant notamment les femmes enceintes de plus de 6 mois, les personnes souffrant d’affections de longue durée ou pour la vie, de même que les bénéficiaires de la CMU-C, le taux peut atteindre 100 %. Le montant de chacun de ces tarifs établis par la convention dépend du statut du professionnel et influe ainsi sur le montant réellement remboursé dans chaque situation. Pour les consultations chez un généraliste en secteur 1 ou 2 et pour les adhérents au contrat d’accès aux soins (CAS), cette base de remboursement du devis est de 23 €. Pour le spécialiste adhérent aux CAS et celui en secteur 2, elle est de 25 €. Quant au spécialiste, une consultation chez lui vaudra 23 €. Pour les psychiatres, neuropsychiatres et neurologues, un autre tarif spécial de prevoyance a été mis en place. Selon qu’ils soient du secteur 1 ou 2, ou adhérents aux CAS, les montants de base servant à calculer les frais de remboursement de devis sont respectivement de 39,70 €, 37 € et 39,70 €.

Consultation sur orientation du médecin traitant

Il peut arriver que le médecin traitant oriente son patient vers un autre professionnel. Dans ces conditions, deux cas de prise en charge peuvent se présenter.

Cas 1 : le patient consulte un autre médecin pour un suivi régulier

Pour cette formule, le devis du patient est remboursé à 70 % de certains montants de base. En secteur 1 et pour les adhérents aux CAS, on a 26 € pour le généraliste, 26 € pour le spécialiste, 43,70 € pour les psychiatres, neuropsychiatres et neurologues, 49 € pour le cardiologue. En secteur 2, on a 23 € pour le généraliste et le spécialiste, 37 € pour les psychiatres, neuropsychiatres et neurologues, 45,73 € pour le cardiologue.

Cas 2 : le patient consulte un autre médecin pour avis ponctuel (généralement un spécialiste)

Le patient est remboursé par la Securite sociale à hauteur de 70 % sur la base de 46 € pour les spécialistes et 57,50 € pour les psychiatres, neuropsychiatres et neurologues.

Consultations sans avis du medecin traitant

Certains spécialistes peuvent être consultés en accès direct sans prendre l’avis du médecin traitant. Il s’agit notamment des gynécologues, des ophtalmologues et des psychiatres (patients ayant 16 à 25 ans de vie). En secteur 1, ce tarif est de 28 € pour les gynécologues et les ophtalmologues, 43,70 € pour les psychiatres. En secteur 2, les bases s’élèvent à 23 € pour les gynécologues et ophtalmologues, et 37 € pour les psychiatres.

Consultations chez un medecin non déclaré

Lorsque ce dernier n’est pas déclaré, les remboursements obtenus sont considérablement amoindris. Le taux remboursé à un patient dans une telle situation est de 30 %, sur une base de 23 €, à l’exception des médecins spécialistes du secteur 1 pour qui la base est de 25 €.

Calcul du remboursement accordé par les mutuelles

Les organismes de mutuelle sante offrent diverses garanties sur les honoraires de consultation en fonction du contrat de chaque formule choisie par leurs clients. Si un patient souscrit à un plan de complementaire sante, les remboursements auxquels il a droit de la part de la mutuelle sante pour des consultations dépendent du ticket modérateur et de la base de remboursement de la Securite sociale. Le ticket modérateur représente la différence entre la base et le montant réellement remboursé. Pour une mutuelle sante qui offre dans son contrat de rembourser 100 % des honoraires de consultation, le patient aura droit à l’intégralité du ticket modérateur. Les mutuelles qui offrent un forfait de 200 % de remboursement pour une consultation remboursent le double du tarif de base de la Sécu. Les mutuelles, au même titre, ne remboursent pas le forfait de 1€. Les mutuelles remboursent par contre le forfait réclamé en cas d’hospitalisation durant plus de 24h.

Pour aller plus loin :

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