Mutuelle orthodontie : comment sont remboursés les soins

Les traitements d’orthodontie, également appelés soins d’orthopédie dentofaciale, se réfèrent aux divers actes médicaux inclus dans le processus de correction d’un alignement dentaire. Interventions s’étalant généralement sur de longs mois, elles sont le plus souvent réalisées chez les enfants mais quelques fois aussi chez des personnes adultes.

Dans un cas comme dans l’autre, compte-tenu de la durée et du matériel nécessaires, les tarifs de soins orthodontiques sont fixés à des montants plus élevés que la moyenne des traitements habituels. Ces frais sont d’autant plus élevés que les tarifs d’orthodontie ne sont pas soumis au plan de conventionnement et sont donc libres, contrairement aux frais d’optique. Alors, en plus du remboursement offert par la Securite sociale, les services d’assurance ou les mutuelles proposent des remboursements pour limiter les dépenses personnelles. Les calculs de ces remboursements dentaires se font suivant divers critères aussi bien sur le plan de la Sécurité sociale que sur celui d’une mutuelle orthodontie, l’âge étant le premier de ces critères. Le choix de la mutuelle ne doit pas être pris à la légère, en particulier pour les séniors.

La Securite sociale et les soins orthodontiques, honneur aux enfants

Pour que la Sécurité sociale prenne en charge des traitements visant à corriger le mauvais positionnement des mâchoires et des dents, diverses conditions préalables sont définies par la caisse d’Assurance maladie obligatoire pour obtenir un droit au remboursement.

  • L’accord préalable : toute prise en charge par la Sécurité sociale d’actes d’orthodontie est soumise à une entente qui doit être conclue entre l’assuré et la caisse d’assurance maladie. Pour ce faire, la personne souhaitant souscrire formule une demande adressée à la Securite sociale, via un formulaire S3150 ou S3155. Si elle ne reçoit aucune réponse dans les 15 jours, cela signifie que sa demande a reçu un avis favorable. Dans tous les cas, si la demande présente des lacunes ou est rejetée pour une quelconque raison, le rejet lui sera notifié pour que les éléments défaillants puissent être rectifiés.
  • Les limites d’âge : l’assurance maladie obligatoire n’intervient pour le remboursement de soins orthodontiques que dans une certaine tranche d’âges. Pour obtenir le remboursement, le traitement doit être entamé avant les 16 ans. Au-delà de cette limite, la prise en charge d’un traitement d’orthopédie dentofaciale de l’enfant par la Sécurité sociale ne peut survenir que si le patient doit subir une chirurgie portant sur les maxillaires.

Si ces conditions sont en place, alors les dépenses pour qu’un enfant subisse des interventions ou la pose d’un appareillage visant à donner un meilleur alignement à sa denture peuvent être remboursées en partie par l’Assurance maladie, même en dehors d’une mutuelle orthodontie. Les actes fixés à moins de 120 € sont remboursés à 70 %, alors que les actes à plus de 120 € sont remboursés à 100 %. Pour ce faire, une base de remboursement a été fixée pour chaque type de soins dentaires d’orthodontie. Cette base sert aussi à l’élaboration des garanties chez une mutuelle orthodontie. Aussi, une limite est fixée au niveau du nombre de remboursements pour un traitement dentaire pouvant être octroyés par la Sécu.

  • Le traitement dentaire par semestre : il peut être remboursé pendant un maximum de 6 semestres, à une base fixée à 193,50 € et un remboursement réel s’élevant donc à 193,50 €.
  • La séance de surveillance : servant à suivre l’évolution du traitement, elle est remboursée jusqu’à deux fois par semestre au tarif de base de 10,75 € pour une prise en charge réelle de 7,53 €.
  • Les soins dentaires de contention : ils aident à stabiliser le traitement dentaire actif, et sont remboursés pendant deux ans. La base de remboursement pour la première année est de 161,25 €, entièrement payée par la Sécu donc parce qu’étant supérieure à 120 €. Pour la deuxième année, la base est de 107,50 € réellement remboursée à 75,25 €.

La Sécurité sociale et les soins orthodontiques pour adultes : zéro prise en charge… ou presque

Si l’orthopédie dentofaciale pour enfants est au moins en partie couverte par l’Assurance maladie, avant qu’une mutuelle orthodontie se charge du reste, cette couverture disparaît entièrement quand on passe chez un adulte. Comme précisé plus haut, au-delà de 16 ans chez un enfant, seule une exception peut conduire à l’enclenchement d’un processus de prise en charge par la Sécu de frais d’orthodontie dentofaciale. Cette exception consiste en un traitement dentaire au cours duquel orthodontie et chirurgie sont associées, et n’est applicable que pour un seul semestre. En dehors de ces circonstances, aucun remboursement n’est octroyé à un adulte pour l’alignement dentaire, contrairement à ce que proposent les mutuelles. Face à cette absence de prise en charge chez l’adulte et au vu de la grande différence entre les frais remboursés et les coûts réels des traitements dentaires chez l’enfant, la souscription d’un contrat de mutuelle sante s’avère fort adaptée pour une personne adulte.

Les mutuelles et le remboursement d’orthodontie, une question de taux

L’Assurance maladie ne prenant en charge qu’une infime partie des frais de soins orthodontiques, une complémentaire sante proposée par une mutuelle orthodontie permet de combler le reste à charge que le client doit payer. En considérant les montants élevés qui constituent souvent ce reste à charge, les contrats de complémentaires des mutuelles doivent proposer des garanties suffisamment élaborées pour les rembourser. Les organismes de mutuelles expriment généralement leurs remboursements dentaires en taux. Alors que les prix des soins orthodontiques tournent autour de 600 euros en moyenne sur les devis, les contrats de mutuelles proposent habituellement 200 %, 300 % ou 400 % de remboursement basé sur les tarifs de responsabilité. Pour connaître le montant véritablement remboursé par la mutuelle sante, il faut considérer la marge au-dessus de 100 % et la multiplier par la base de remboursement correspondant à l’acte. A 200 % de garantie dans un contrat de complémentaire, l’assuré sera ainsi par exemple remboursé de 193,5 € de la part de la mutuelle sante, en plus des 193,5 € de la Securite sociale pour le traitement dentaire d’un semestre. Avec un cout réel à 600 €, le reste à charge du client sera de 600 – (193,5 x 2), soit 213 €. Les taux varient en fonction des mutuelles.

Le devis, une nécessité absolue

Les prix auxquels chaque médecin stomatologiste ou chirurgien-dentiste tarifie les actes d’orthodontie varient considérablement pour un enfant ou pour un adulte. Il convient donc que vous exigiez un devis de la part du médecin, pour sélectionner parmi les mutuelles votre mutuelle sante en fonction des montants affichés ou pour juger si ces montants cadrent approximativement avec la couverture assurée par votre complémentaire en cours chez une mutuelle orthodontie.

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