Mutuelle conventionne, professionnels et établissements

Le secteur de l’assurance en France est intimement lié à celui de la santé. Cela justifie amplement les diverses actions menées par le gouvernement en vue de réguler au mieux ces deux secteurs, et de dynamiser leur fonctionnement simultané. Parmi ces actions, certaines réformes visent à instaurer un véritable contrôle sur les coûts des soins en cas de maladie, et sur le travail des professionnels de santé. Sur ce plan, on peut notamment évoquer la Convention sur les contrats solidaires et responsables, mise à jour depuis 2014. L’objectif de ces accords est de permettre aux Français d’accéder à des soins courants à moindre coût, tout en ayant droit à une prise en charge de la part de la Securite sociale, en dehors des remboursements de mutuelles via une complementaire sante individuelle ou d’entreprise. Qui sont les adhérents et quels impacts ont ces accords sur les remboursements des patients ?

Un facteur pouvant influer sur le choix de la mutuelle

Les conventions ont un rapport direct avec les niveaux de remboursement par la sécurité sociale. Lors du choix de votre mutuelle, pensez à donc à vérifier les garanties proposées, en particulier pour les séniors.

La convention, de quoi s’agit-il exactement ?

La convention des contrats solidaires et responsables de complementaire sante consiste en un ensemble d’accords signés entre le Gouvernement, la Securite sociale et les syndicats de médecins en vue d’établir les niveaux de prise en charge de l’Assurance maladie obligatoire. Pour fixer ces niveaux de remboursement, les différentes parties se sont accordées sur des tarifs de convention, qui servent de référence à la fixation du remboursement de tous les actes médicaux par un medecin. Selon l’acte concerné, et selon les coûts ayant été fixés, la Securite sociale rembourse à chaque Français entre 70 % et 100 % du montant de base. Si 70 % sont remboursés, le ticket moderateur (30 %) et les autres éventuels restes à charge sur le devis peuvent être remboursés par une mutuelle sante. Mais pour que le remboursement soit octroyé au niveau de l’Assurance maladie, il faut que le professionnel ayant traité la maladie du patient soit un adhérent ou que ce patient soit allé se faire soigner par un medecin ou dans un établissement conventionné.

Les professionnels

Ces professionnels sont les pratiquants du secteur de la santé ayant adhéré à la convention nationale. Ces signataires acceptent par conséquent de pratiquer les tarifs de référence qui ont été établis parce que jugés raisonnables face aux spécificités de chaque maladie. Un medecin conventionné s’engage de fait à respecter ces montants de convention, qui sont opposables. Selon donc les accords, on distingue les médecins de secteur 1 et de secteur 2, ainsi que les non-conventionnés (également appelés conventionnes de secteur 3). Les signataires du secteur 1 appliquent rigoureusement ces honoraires réduits en échange de divers privilèges sociaux et fiscaux. Contre les mêmes avantages, les adhérents à la convention ayant opté pour le secteur 2 appliquent des prix identiques sur leurs devis mais sont libres de pratiquer avec « tact et mesure » des dépassements d’honoraires de la securite sociale quand ils proposent leur service. Les non-conventionnés, quant à eux, appliquent des honoraires de leur choix.

Les établissements

Il existe dans chaque région française une Agence Régionale de Santé (ARS), qualifiée pour nouer un contrat avec les établissements de santé en vue d’une régulation des prix de soins, en collaboration avec l’Assurance obligatoire. Sont alors appelés établissements conventionnés les hôpitaux (publics ou non) qui signent un contrat de service avec l’ARS compétente dans leur espace géographique.
Grâce aux accords de ce contrat, les patients qui se font soigner par un médecin conventionne ou dans un établissement conventionne bénéficient de divers avantages au niveau de l’Assurance maladie.

Les implications du conventionnement sur le remboursement des patients

Plusieurs différences peuvent être remarquées entre une situation dans laquelle une personne souffrant d’une maladie choisit de se rendre auprès d’un professionnel conventionne et une autre dans laquelle il se fait soigner par un médecin ou un établissement non-conventionné. La première concerne les bases de remboursement. Alors qu’auprès des conventionnes les remboursements sont basés sur un ticket moderateur raisonnable tenant compte des réalités (tarif de responsabilité), ils s’octroient sur un tarif généralement inférieur à moins d’1€ auprès des non-conventionnés (tarif d’autorité). Dans ces cas, une mutuelle sante s’avère encore plus importante. Par ailleurs, si un patient se rend auprès d’un professionnel de l’espace du secteur 1, il bénéficiera d’un remboursement s’évaluant entre 70% et 100% du tarif de base correspondant aux soins qu’il a reçus. De plus, les dépassements d’honoraires étant rarement de mise dans ce secteur, le reste à charge qui lui incombera ou incombera à sa complementaire sante sera faible. Pour ce qui est de l’espace du secteur 2, quand bien même les soins accordés sont identiques, des dépassements d’honoraires sont susceptibles d’y survenir fréquemment, qui reviennent alors à la charge du patient ou de sa complementaire. Toutefois, compte-tenu du caractère mesuré de ces dépassements, ils peuvent être facilement couverts par les mutuelles en fonction des garanties proposées sur les devis en ligne. C’est donc définitivement le recours à des soins auprès d’un medecin du secteur 3 ou d’établissements médicaux non-conventionnés qui s’avère le plus désavantageux pour un patient.

Il est à noter que pour certains actes médicaux, les médecins ont le droit de pratiquer les dépassements d’honoraires qu’ils soient du secteur 1 ou secteur 2. C’est notamment le cas de l’orthodontie dento-faciale et des prothèses dentaires chez les chirurgiens-dentistes, les visites d’urgence, les consultations en dehors des horaires normaux… etc.

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