Limitations mutuelles sante, quelles sont-elles ?

En 2014, lors de la redéfinition des contrats solidaires et responsables, le gouvernement a mis en place un amendement 839. Ce dernier visait à modifier le projet de loi de financement de la Securite sociale, afin de réguler les tarifs appliqués pour la complementaire sante en leur appliquant des taux limitatifs. L’objectif principal du gouvernement français était de mettre fin aux tarifications excessives de certaines mutuelles. Ces excès dans la fixation des abonnements à une complementaire sante facilitaient certaines ruses des praticiens consistant à augmenter exagérément les frais de santé.

Penser à utiliser un comparatif

Mais désormais, les remboursements de chaque mutuelle sante ont des plafonds qu’ils ne doivent pas excéder. Via la réforme, des avantages de partenaires sont possibles aussi bien pour mutuelles que pour mutualistes. Portant sur les complémentaires pour une personne individuelle et pour les entreprises, l’amendement impacte les cotisations de prevoyance en limitant l’apport forfaitaire des complémentaires aux dépenses médicales. L’assurance vie n’est pas concernée. Il est recommandé de comparer les mutuelles pour bien connaître leurs garanties et niveaux de remboursement avant de souscrire.

La limitation sur le remboursement des depassements d’honoraires

Le dépassement d’honoraire est un surplus observé sur tout frais hospitalier par rapport aux standards fixés par l’Assurance maladie pour les actes médicaux tels que l’hospitalisation. Concernant une simple consultation ou encore des interventions de divers types, ce forfait prédéfini est appliqué par les médecins en secteur 1, alors que les médecins du secteur 2 effectuent des tarifications libres. Cette liberté de fixer les prix des soins, pour le dentaire notamment, entraîne systématiquement des dépassements qui, jusqu’à la réforme entrée en application le 1er avril 2015, étaient plus ou moins anarchiques. La réforme prévoit des modalités d‘encadrement des services à rembourser par une mutuelle sante. Pour les médecins non-adhérents aux Contrats d’Accès aux Soins (CAS), l’assuré a le droit d’être remboursé à un maximum de 125% du tarif de la Securite sociale. Dès janvier 2017, ce plafonnement descendra à 100 %. Si le choix du spécialiste se fait par contre parmi les médecins adhérents aux CAS, il n’y a pas de limite quant aux garanties de remboursement d’un dépassement d’honoraire et tout dépend des taux fixés par la mutuelle. Toutefois, dans un cas comme dans l’autre, le ticket modérateur est nécessairement remboursé au salarie qui a souscrit à une mutuelle sante, ce qui représente 30 % de la base de remboursement établie par la Sécurité Sociale. Ce point s’applique pour les personnes au niveau d’un contrat individuel ou d’un contrat d’entreprise pour les soins de maladie généralistes, conservateurs, chirurgicaux, dentaires, et kinésithérapiques prescrits par le médecin traitant, de même que le transport en ambulance prescrit.

Les limites sur l’optique

Compte-tenu du non-encadrement du montant à rembourser, certains professionnels pratiquaient une stratégie frauduleuse consistant à fixer des frais de consultations ou d’interventions médicales exorbitants parce qu’il y avait la garantie que la complementaire sante assurerait la prise en charge jusqu’à un certain niveau. Afin d’encadrer toutes ces exagérations tarifaires et améliorer la couverture des frais d’optique, la réforme sur le contrat responsable a eu pour effet d’établir une catégorisation des lunettes. Ainsi, pour les lunettes ayant des verres simples, la limite de la garantie du contrat est mis à 470 €. Pour les lunettes dont les verres sont qualifiés de verres complexes, l’assuré ne pourra pas être remboursé au-delà d’une garantie de 750 euros. Et enfin pour les verres très complexes, le plafond du contrat fixé est de 850 €. Des seuils minima sont par ailleurs fixés dans l’espace de cette même réforme. Ils vont de 50 € à 200 € selon la complexité de correction offerte par les verres. Un point commun existe toutefois sur l’acquisition des équipements d’optiques : la prise en charge des montures. Elle est toujours située à un maximum de 150 € en ce qui concerne les mutuelles individuelles, et à 100 € pour les complémentaires d’entreprise ou de famille. Il est également à noter que les remboursements sont limités à un seul équipement tous les deux ans, et un seul équipement chaque année pour les mineurs et les cas où l’achat est lié à une amélioration de la vue.

Quelles sont les garanties non-plafonnées ?

En dehors des montants standards fixés pour l’hospitalisation et autres depenses médicales, il existe divers types d’actes médicaux qui n’entrent pas dans le cadre des limitations législatives de la couverture assurée d’une complementaire sante. Pour les prises en charge de ces divers postes de dépenses médicales, c’est le forfait élaboré par l’Assurance Maladie obligatoire qui est appliqué (la Securite sociale se charge de 70 %, la complementaire de 30 %). Ce sera notamment le cas pour les garanties pour l’équipement dentaire (implant, couronne… etc.), l’orthopédie pour enfants ou encore la prothèse auditive (embout auriculaire, écouteur… etc.). Dans chacun de ces deux cas, le coût de l’appareillage est librement fixé par le professionnel, ce qui entraine des depassements remboursés en partie par la complementaire sante en fonction des taux fixés par chaque mutuelle, et selon le montant souscrit par l’assuré. Le reste à charge pour le patient s’en trouve généralement augmenté, selon les contrats choisis par les adhérents à une mutuelle sante. Raison pour laquelle la réforme précise également l’exigence de l’élaboration d’un devis, bien détaillé et journalier si besoin, pour des interventions devant excéder 70 euros. Aussi, lorsque les limitations établies pour l’optique, l’hospitalisation ou encore les dépassements d’honoraires ne cadrent pas avec le forfait appliqué, les assurés se retrouvent toujours avec un reste à charge hors Sécurité Sociale élevé. Prévoyant limiter ces inadéquations entre offres des garanties et limitations légales, et pour encadrer les dépenses de santé, un type de contrat a été conçu pour les prestataires en assurances : le contrat responsable.

Qu’est-ce que le contrat responsable ?

C’est en 2004 que la notion apparaît et se réfère à un dispositif qui impose un certain nombre d’obligations réglementaires que doit respecter une complementaire sante. Prévus pour renforcer les droits du salarie et de tous les clients sur la prise en charge des soins, les contrats solidaires et responsables sont adoptés par la majorité des mutuelles et sont les mêmes quel que soit l’état de santé des clients. Ils prévoient la prise en charge de :

  • Un minimum de 30 % des frais de soins par le médecin traitant ou sur sa prescription
  • Un minimum de 30 % des frais d’assurance maladie sur les médicaments, sauf ceux prescrits pour les troubles sans gravité et pour les services médicaux non-classés comme majeurs
  • Un minimum de 35 % des frais d’analyse entrant dans le compte d’analyses ou de service laborantins prescrits dans les circonstances du parcours de soin
  • Les frais de participation de l’assuré sur un minimum de deux prestations de prévention prioritaires

Pour aller plus loin :

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