Mutuelle hospitalisation, quels remboursements ?

Sur le plan de la sante, être remboursé de frais medicaux réels est une nécessité à fortiori lorsque la facture monte très haut comme c’est le cas lors d’une hospitalisation. Le choix d’une assurance mutuelle sante s’avérera un acte de prevoyance sante très utile, une garantie qui rendra service le moment venu.

L’intérêt de comparer les offres

Chaque contrat propose des garanties de remboursements différents en cas d’hospitalisation. Prenez le temps de comparer les offres de chaque complementaire sante avant de faire votre choix.

Quels sont les frais remboursés par l’Assurance Maladie et comment ?

Dans le cadre d’une hospitalisation dans un etablissement public ou une clinique privée conventionnée, le tarif de convention est calculé par rapport au type d’intervention. En fonction de la catégorie dans laquelle se trouve l’acte médical, l’Assurance Maladie peut proposer un remboursement à 100 % des depenses telle que le forfait journalier. Dans d’autres, le ticket modérateur restera à la charge du patient et peut s’avérer fort onéreux.

La Securite sociale propose des garanties de prise en charge des frais d’hospitalisation à hauteur de 80 % des depenses de soins engagées pour le patient et ses ayants-droit (famille) sauf cas particulier. Le forfait journalier pour tout sejour supérieur à 24 heures reste à la charge du patient à moins qu’il ne remplisse les conditions d’exonération détaillés plus loin. La mutuelle sante peut ensuite rembourser les 20 % restant ainsi que certains depassements d’honoraires et suppléments divers détaillés plus loin.

Comment être remboursé ?

Le patient aura préalablement transmis un devis à sa Caisse d’Assurance pour une prise en charge préalable. Il sera ensuite remboursé après envoi du « bon de sortie » de l’hopital à sa Caisse d’Assurance Maladie. Ce bon lui aura été remis par l’etablissement de sante à la fin de son sejour, lors de sa sortie. L’Assurance maladie remboursera de même une partie des devis de soins de sante réalisés avant ou après l’intervention chirurgicale. Une consultation pré-opératoire sera par exemple prise en charge à 70 % lors d’une consultation d’anesthésiste et des séances de rééducation post-opératoires à 60 %.

Resteront donc à la charge du patient :

  • Le montant du ticket modérateur correspondant à la somme des frais restant dûs par le patient après le paiement de la Securite sociale soit 20 % des frais d’hospitalisation.
  • Le prix du forfait journalier hospitalier de 18 € par jour
  • Les depassements d’honoraires médicaux
  • Les suppléments éventuels liés au confort personnel durant le sejour à l’hopital (supplément pour chambre individuelle de 30 à 100 € par jour, television, telephone avec mise en service d’une ligne, lit accompagnant famille, services divers…)

Pour avoir la garantie d’éviter les mauvaises surprises des depassements en cas de couverture sante de faible niveau, il est recommandé de s’adresser à des médecins de secteur 1. Si la chirurgie pratiquée en secteur 1 en hôpital public est bien remboursée, dans le secteur privé, le patient aura affaire à un médecin de secteur 2 qui pratiquera en principe un taux de dépassement deux fois plus élevé.

Dans quels cas les frais d’hospitalisation font-ils l’objet de garanties de remboursements à 100 % ?

Les frais medicaux engagés peuvent, dans certains cas, être remboursées intégralement par l’Assurance Maladie (au lieu de 80 %) à l’exception, et ce quelle que soit la situation, des frais et services liés au confort personnel hospitalier. Il faut pour cela se trouver dans l’une des situations suivantes :

  • Etre hospitalisé(e) plus de 30 jours consécutifs. La prise en charge à 100 % prend alors effet au 31ème jour.
  • Etre enceinte et être hospitalisée durant les 4 derniers mois de la grossesse, lors de l’accouchement et durant 12 jours post-accouchement.
  • Une hospitalisation de nouveau-né dans les 30 jours suivant la naissance ou d’un enfant mineur consécutive à des sévices sexuels
  • Etre hospitalisé(e) par suite d’une maladie professionnelle ou d’un accident du travail
  • Etre hospitalisé(e) par suite d’une affection de sante de longue durée
  • Percevoir une rente d’accident de travail avec un taux d’incapacité supérieur ou égal à 66,66 %. Ce remboursement à 100 % s’applique également aux ayants-droit.
  • Etre titulaire d’une pension d’invalidité, de veuvage avec invalidité, d’une pension de vieillesse ou pension militaire
  • Dépendre du régime Alsace-Moselle
  • Bénéficier de la CMU ou de l’aide médicale d’Etat

Les remboursements par la mutuelle sante – Quels frais sont concernés ?

Les mutuelles complementaire sante peuvent compléter le remboursement des dépenses engagées et rembourser en totalité ou en partie les frais restant à charge énoncés ci-dessus. Il suffira d’envoyer le décompte des soins reçu de l’Assurance Maladie à la complementaire sante qui versera le complément au vu des conditions et garanties prévues au contrat de mutuelle sante.

Cas des personnes ne disposant pas de garantie de contrat de mutuelle sante

Si les ressources des patients sans mutuelles sont insuffisantes pour s’acquitter des frais d’hospitalisation restant à sa charge, ces derniers devront déposer une demande sociale de CMU (Couverture Maladie Universelle) auprès de leur caisse de Securite sociale ou une demande de prise en charge au titre de l’ASS.

Le cas des cliniques privées non conventionnées

Il en existe peu en France mais ceux et celles qui choisiront une intervention chirurgicale dans ce type d’etablissement devront s’acquitter de la totalité des frais de sante et de services directement à la clinique. L’Assurance maladie leur remboursera ensuite 80 % des dépenses des frais de séjour et médicaux sur la base des tarifs en vigueur.

Il faut savoir que les cliniques privées non conventionnées sont libres d’appliquer (et elles ne se privent pas de le faire), des prix (forfait hospitalier notamment, chambre individuelle, ligne de telephone, frais accompagnant…) et des devis beaucoup plus élevés que le tarif en vigueur. Les frais restant à la charge du patient peuvent donc être relativement lourds. Il convient de bien se renseigner auprès de la caisse d’Assurance Maladie et de la compagnie d’assurance sante avant toute admission dans ce type d’ hopital et dans tous les cas de demander un devis à l’établissement hospitalier.

L’assurance maladie, les mutuelles et l’hospitalisation à domicile

Sous certaines conditions, le patient peut aussi être hospitalisé chez lui et rester dans sa propre chambre : on parle alors d’hospitalisation à domicile (H.A.D.). La Sécurité Sociale offre la garantie du remboursement des actes et soins à 80 % par la SS sauf si le patient se trouve dans une situation ouvrant droit à un remboursement à 100 %. Le reste sera couvert par la mutuelle sante comme pour une intervention à l’hopital. Le malade est dispensé de l’avance de dépenses pour :

  • Les honoraires des praticiens (médecins et chirurgiens) consultés dans le cadre de la HAD
  • Les honoraires des professionnels paramédicaux (aide-soignante, infirmier, kiné…)
  • Les frais de pharmacie
  • Les actes de laboratoire liés à l’HAD
  • Le transport en ambulance s’il est est prescrit par l’HAD
  • Le matériel médical, mobilier spécifique (lit médicalisé, fauteuil de repos….) et accessoires à usage unique.

Pour éviter les mauvaises surprises il est vivement recommandé de faire le choix d’un contrat prevoyance de complementaire sante après demande de tarifs et devis en ligne. Cette complementaire prendra en charge les frais liés à l’hospitalisation et offre de sérieuses garanties. Attention cependant car les mutuelles ne remboursent pas plus que le montant des frais engagés.

Pour aller plus loin :