Mutuelle sante, assurance complementaire, tout connaître pour être bien remboursé

Mutuelle sante, complementaire sante, surcomplémentaire santé, remboursement Securite Sociale… il y a matière à s’y perdre ! Pour bénéficier de garanties et d’une couverture suffisantes et être bien remboursé sans grever votre budget, il est nécessaire de bien connaître les rôles de ces différents organismes puis de procéder à une demande d’informations via un devis sur un espace en ligne pour évaluer les garanties proposées et le tarif de chacune.

Mutuelle sante et complementaire, quelle est la différence ?

Au quotidien mutuelle sante ou complementaire sante sont souvent perçues comme des synonymes. Les deux ont le même but, celui de proposer des devis pour rembourser tout ou partie des depenses médicales non prises en charge par la Securite Sociale. Elle viennent donc s’ajouter à la garantie de l’assurance maladie obligatoire pour assurer une couverture plus importante. L’une et l’autre font l’objet de devis pour déterminer les meilleures offres et tarifs au regard de la protection santé.

Il existe cependant, au-delà de cet objectif commun, des différences essentielles entre ces deux systèmes de remboursements qui se distinguent principalement par leur nature et leurs statuts.

Une mutuelle est une société à but non lucratif qui repose, pour le remboursement des frais médicaux, sur la solidarité entre ses membres. La mutuelle sante est régie par le Code de la Mutualité et se place sous le contrôle de l’ACAM (Autorité de Contrôle des Assurances et Mutuelles). L’ensemble des adhérents d’une mutuelle sante élisent une Assemblée Générale et un Conseil d’Administration, qui auront en charge la gestion de leur mutuelle.

La mutuelle sante n’est pas sensée faire de bénéfices. Si c’est le cas, le conseil d’administration qui la régit peut décider de reverser aux adhérents de la mutuelle une partie des bénéfices ou de constituer un fonds de réserve pour palier aux périodes plus délicates. Quelle que soit la politique choisie, la mutuelle sante est tenue d’informer ses adhérents de ses choix.

A noter que les mutuelles santé, à la différence de l’assurance santé ne peuvent exiger de questionnaire médical à leurs adhérents.

L’assurance sante ou complementaire sante est un produit commercial proposé par un assureur ou compagnie privée après consultation de devis. Ces professionnels peuvent vous proposer dans votre espace d’autres garanties comme la prévoyance. La complementaire sante est régie par le code des assurances et soumise à l’autorité de contrôle de la compagnie. S’agissant d’une société privée, les souscripteurs de cette assurance sante ne peuvent pas participer directement à la prise de décision via un quelconque espace.

Le rôle du régime général (Securite Sociale et régimes spécifiques)

Il s’agit d’un système qui gère les assurés salariés du secteur privé. C’est celui qui compte le plus grand nombre d’assujettis, à savoir de personnes prises en charge au titre des risques de la maladie, de la retraite, de la famille, des accidents du travail et des maladies professionnelles. Il couvre également des personnes non salariées du secteur privé tels que les chômeurs, les étudiants ou les agents contractuels de l’Etat. L’ordonnance Jeanneney du 21 août 1967 l’a divisé en plusieurs branches d’activités pour gérer les risques spécifiques administrés chacun par une caisse distincte. Parmi ces branches on distingue :

  • La famille, pilotée par la CNAF
  • Les maladies, accidents du travail et risques professionnels gérés par la CNAMTS. Cette caisse compte 101 CPAM et dépend d’une caisse commune de Sécurité Sociale.
  • Les personnes âgées gérées par la CNAV. Elle sert à verser les pensions de retraite de base.
  • Le remboursement des cotisations sociales géré par l’ACOSS

Parallèlement au général, il en existe d’autres (souvent remis en cause au gré des actualites) comme le régime agricole, celui des travailleurs non salariés non agricoles et de nombreux régimes spéciaux.

La surcomplémentaire santé : une prevoyance renforcée

Une surcomplémentaire santé est une complementaire sante qui complète le remboursement de votre mutuelle classique et permet de profiter de garanties et services d’assistance supplémentaires, de rabais chez des partenaires. Elle permet de mieux rembourser les dépassements d’honoraires dans le cadre par exemple de consultations de professionnels hors parcours de soin, des soins en optique ou en dentaire. Elle offre un renfort à votre mutuelle au regard du remboursement des frais d’optique avec par exemple le remboursement des lentilles ou sur le dentaire avec celui des depenses d’orthodontie. Elle sert aussi pour les prises en charge des cures thermales, des vaccins, de services d’aide à la personne ou de services d’aide aux devoirs pendant une longue convalescence ou de soins d’assistance après une hospitalisation. Elle joue un rôle clé en cas de mutuelle ou assurance santé insuffisantes que l’on ne peut changer pour diverses raisons. Une sur-complémentaire santé sera utile aux personnes ayant adhéré (dans le cadre de la généralisation de la complémentaire santé en 2016), à une mutuelle d’entreprise obligatoire dont le contrat disponible dans leur espace ne correspond pas totalement aux attentes du salarié, par exemple pour les offres du dentaire ou de l’optique.

Le prix d’une sur-complémentaire santé venant en complément d’un contrat d’assurance ne sera pas nécessairement très cher à condition de cibler les postes de soins à renforcer. Il est toutefois préférable, dans la mesure du possible, de résilier une mutuelle santé qui ne convient plus au profit d’un contrat de prevoyance mieux adapté après avoir comparé les offres et tarif via un devis mutuelle sur un comparateur mutuelle santé en ligne.

Généralisation des mutuelles d’entreprise et surcomplémentaires santé

Avec la généralisation de ces mutuelles, un sujet d’actualite, les services de surcomplémentaires santé et de prévoyance ont de beaux jours devant eux ! Avant 2016, toutes les entreprises en France ne disposaient pas d’un service de complémentaire santé. Plusieurs millions de salariés se trouvaient donc sans mutuelle. Depuis le 1er janvier 2016 une offre de couverture complémentaire santé collective obligatoire doit être proposée par tous les employeurs du secteur privé, quelle que soit la taille de l’établissement, à leurs employés n’en disposant pas déjà. Cette complémentaire doit proposer dans son devis au moins une offre de soins et de tarif minimum incluant notamment la prevoyance hospitalisation. Le salarié ne peut refuser d’adhérer au service de prevoyance complémentaire à moins de se trouver dans l’une des configurations suivantes :

  • Vous avez déjà une garantie complementaire sante. La dispense reste possible jusqu’à l’échéance de votre complémentaire individuelle.
  • Vous êtes salarié en CDD ou en contrat de mission
  • Vous bénéficiez d’une protection collective avec un autre regime de frais de santé collectif obligatoire en tant qu’ayant-droit (mutuelle des agents de l’État ou des collectivités territoriales, regime local d’Alsace-Moselle ou régime complémentaire relevant de la CAMIEG, contrat Madelin).
  • Vous êtes salarié à temps partiel (la cotisation équivaut à au moins 10 % de votre salaire)
  • Vous êtes apprenti
  • Vous êtes déjà en fonction dans la société lors de la mise en place du dispositif de protection santé qui a fait l’objet d’une décision unilatérale de l’employeur ou si le dispositif d’assurance santé prévoit une faculté de dispense.

Si vous n’êtes pas concerné par l’un des cas ci-dessus définis et que votre mutuelle d’entreprise se révèle insuffisante sur le plan de la qualite des garanties, de la prise en charge des soins, la surcomplémentaire santé permettra de pallier aux insuffisances de remboursements de la mutuelle dans les postes qui vous intéressent. Plusieurs devis (à demander sur l’espace client en quelques clics) sont indispensables pour connaître les offres, les tarifs, le meilleur rapport qualite /prix et choisir votre garantie en fonction des informations reçues et du budget fixé.

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